肛周坏死性筋膜炎致脓毒性休克诊治体会

其他科室 急诊科 2019-03-25 10:26  浏览 :1496
导读肛周坏死性筋膜炎是由多种细菌感染引起的感染,是一种造成软组织大范围、快速坏死的急重病症,如不能及时诊断和妥善处理,可引起脓毒性休克,经多例临床观察,早期切开引流,即使患者已经出现休克,也要积极手术,休克才能够容易纠正,否则,因畏惧休克而拒绝手术,只能使休克进一步加重。

肛周坏死性筋膜炎是肛周皮下组织和筋膜化脓性感染,是革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌,以及厌氧菌的混合感染,其特征性表现为感染只损害皮下组织和筋膜,不侵犯肌肉组织,彻底清创的标准就是暴露鲜红色的肌肉组织。可继发于软组织挫伤,蚊虫叮咬,或者结直肠手术感染,或者肛周脓肿引流不畅。当出现感染时,革兰氏阴性菌和部分是革兰氏阳性菌产生内毒素,毒素以及机体产生相应的免疫复合物,影响细胞功能和损害细胞,以及多种细菌外毒素或者酶进一步加重细胞损害,引起脓毒性休克、循环系统功能障碍、凝血异常、肺脑肾等器官功能障碍。


图片来源:123RF


肛周坏死性筋膜炎诊断主要依赖于临床表现,以及实验室检查。临床表现早期为肛周、会**、严重时大腿内侧皮肤广泛紫红色,肿胀,范围弥散,边界不清,持续性剧烈疼痛,病变迅速发展,病变皮肤转为苍白色,肿胀进行性加重,持续性剧烈疼痛反而减轻,出现局部麻木,胀痛,有时局部可及捻发音。患者早期出现寒战、高热、厌食、精神萎靡等全身性中毒症状,若未及时切开引流,毒素进一步吸收入血,可出现脓毒性休克,出现低血压,神态淡漠,反应迟钝,皮肤苍白,发绀,四肢湿冷,尿量减少。化验白细胞计数显著增高,核左移;B超在疾病的早期阶段即可发现软组织内存在充满气体的囊泡状改变。肛周坏死性筋膜炎需要与肛周脓肿鉴别,前者出现皮下脂肪和筋膜水肿,呈蜂窝织炎状,渗液混浊,发黑,为血性浆液性液体,有奇臭;后者多由于大肠杆菌感染,脓液粘稠,有臭味,有完整的脓腔,内有分隔。

治疗主要是局部治疗加全身治疗,包括:

1.  早期广泛切开引流,大量3%双氧水、甲硝唑注射液冲洗,局部放置引流。

2.  积极抗休克,扩充血容量:大量补充晶体液,胶体液,因为脓毒症较易引起肺血管通透性增高,一旦有蛋白分子渗入肺间质就不易移出,所以,除了低蛋白血症或者明显贫血,不易使用血液或者成分输血。输入右旋糖酐(中分子和高分子)不易超过1000ml/d,以免加重血管内凝血。

3.  抗感染药物的应用:宜两种针对病原菌的药物联合应用,主要选择第二代、第三代头孢菌素联合针对厌氧菌的甲硝唑、氯林可霉素。

4.  应用血管活性药物:选择多巴胺3~10ug/kg.min、间羟胺2~6ug/kg.min,或者二者联合应用,升高血压。

5.  纠正酸碱平衡:一般选择碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒。

6.  维护心功能:保持冠脉血液灌流,使主动脉舒张压不低于60mmHg,前负荷过大选择**或者硝酸甘油,后负荷过大选择酚妥拉明。

7.  糖皮质激素应用:能够抑制脓毒症和休克时体内多种因子释放,减轻细胞损害,需要注意出现应激性溃疡。

肛周坏死性筋膜炎是由多种细菌感染引起的感染,是一种造成软组织大范围、快速坏死的急重病症,如不能及时诊断和妥善处理,可引起脓毒性休克,经多例临床观察,早期切开引流,即使患者已经出现休克,也要积极手术,休克才能够容易纠正,否则,因畏惧休克而拒绝手术,只能使休克进一步加重。



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阚文军 外科-普通外科|主任医师
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