自发性蛛网膜下腔出血的诊断以及治疗方案选择经验分享

其他科室 急诊科 2019-03-25 10:33  浏览 :1379
导读自发性蛛网膜下腔出血是指脑底或脑表面血管破裂后,血流直接流入或主要地流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中。引起该疾病的病因较多,其中最重要的是颅内动脉瘤和颅内动静脉畸形破裂导致的出血,其次是高血压、动脉硬化和白血病等其他病变。

自发性蛛网膜下腔出血是指脑底或脑表面血管破裂后,血流直接流入或主要地流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中。引起该疾病的病因较多,其中最重要的是颅内动脉瘤和颅内动静脉畸形破裂导致的出血,其次是高血压、动脉硬化和白血病等其他病变。自发性蛛网膜下腔出血是常见的脑血管病,因其起病急、病情危重、死亡率高[1],得到了神经内外科以及介入科医生的高度重视。

图片来源:123RF


自发性蛛网膜下腔出血的主要临床症状为头痛、恶心、呕吐,严重的出现意识障碍或者抽搐症状,部分患者可能出现肢体偏瘫、头晕、失语、颅神经麻痹、视物不清等神经系统局灶症状。一般情况下,根据典型的临床表现、头颅 CT 和脑脊液检查,就可以确诊为自发性蛛网膜下腔出血,但是老年人受多种因素的影响,易被误诊、漏诊[2],需要注意鉴别诊断。因为及时、准确的诊断和治疗对预防动脉瘤再破裂及降低自发性蛛网膜下腔出血的病死率致残率均有重要意义。

治疗方法 :
1、保守治疗:所有患者均入住监护病房,安静卧床休息 4 ~ 6 周,床头抬高 15 ~ 20°,监护患者生命体征,使用短效降压药如 β- 受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂等控制血压,使平均动脉压低于 125 mmHg,或者收缩压低于 180mmHg,如血压偏低,可予生理盐水适当补充血容量以保证脑灌注。给予甘露醇、速尿、甘油果糖或者白蛋白等药物降低颅内压,给予尼莫地平持续静脉滴注预防血管痉挛,抗纤维蛋白溶解剂氨甲苯酸缓慢静脉滴注,维持 2 ~ 3 周及其它对症处治疗。

2、手术治疗:近年来数字减影血管造影(DSA)是目前诊断颅内动脉瘤的“金标准”。对于高度怀疑动脉瘤破裂出血的患者应尽早进行全脑血管造影术,发现动脉瘤适宜行血管内介入治疗,解决责任动脉瘤是治疗该病的关键,具体方法如下:采用气管插管全身麻醉,肝素化,常规 Seldinger 法右侧股动脉穿刺置6F鞘后,在 DSA 透视及路 途导向下将微导管送入动脉瘤内适当位置 , 先送入3D弹簧圈塑形后,按动脉瘤的大小、形状选择相应规格及记忆型号的弹簧圈,均采用电解可脱式弹簧圈行瘤腔内填塞,进行栓塞,直到致密填塞动脉瘤,术中给予尼莫地平持续泵入防止血管痉挛发生,术后给予法舒地尔抗血管痉挛, 奥扎格雷钠抗血栓形成,并改善脑循环及对症处理。

综上所述,只要患者出现突发的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征等该病最基本的症状的时候需要进一步经常头颅CT以及脑脊液,排除是否有自发性蛛网膜下腔出血可能,另外在治疗期间需要注意该病的三大并发症:再次脑出血、脑血管痉挛、脑积水。具体进行保守治疗还是进行手术治疗需要根据患者的病情以及本医院的医疗技术水平而定,如果有明显的介入手术指征但本院不能进行介入手术治疗,需要进一步评估患者的病情,确定是否适宜转上级医院,权衡之间的利弊,再和家属沟通后进行下一步治疗,对于病情不平稳的患者或者不适宜转院的患者不能强行转院,以免途中发生风险,导致不必要的医疗纠纷。总之需要根据患者的病情,要求,经济条件以及本院的医疗技术水平给患者制定最优化的治疗方案。

参考文献:

[1] 吴江 . 神经内科学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社 ,2008:114.

[2] 贾建平 , 崔丽英 , 王伟 . 神经病学 [M]. 第 6 版 . 北京 : 人民卫生出版 社,2009:192.



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马龙驹 骨科-骨外科|副主任医师
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