急性肝衰竭的治疗指南要点解析

其他科室 急诊科 2019-03-25 14:31  浏览 :2165
导读急性肝衰竭是严重的重症肝脏疾病,一旦发现这样的病例,应当确保能在合适的医疗机构接受治疗,同时密切检查肝功能是否恶化,积极治疗并发症和提供营养支持,尽可能在条件许可的情况下,接受肝移植治疗。

急性肝衰竭是指既往无肝硬化和其他肝病的患者发生伴有肝性脑病和肝脏合成功能受损的严重急性肝损伤。急性肝衰竭和慢性肝衰竭的病程不一样,常以疾病持续时间小于26周为界限,国内分为急性肝衰竭和亚急性肝衰竭,治疗原则类似。以下,本文针对近年的国内外治疗指南要点做相应的解析。

图片来源:123RF


一、一般治疗措施
发生急性肝衰竭患者,首先要确定所在的医院有合适的技术条件使患者接受治疗,并且有能力监测肝衰竭是否发生恶化,同时能提供并发症的治疗和营养支持等。

二、急性肝衰竭的实验室检测
急性肝衰竭患者的病情变化,必须实时监测,每日监测一次血清谷丙转氨酶和胆红素,每隔3~4天监测凝血指标、血常规、代谢指标和动脉血气分析,同时也要注意监测感染、血糖和电解质等情况。

三、纠正血流动力学紊乱
急性肝衰竭最常见的血流动力学紊乱是体循环血管阻力低,加上患者经口摄入减少和液体外渗至血管外间隙,患者可能出现血容量不足,大多数患者需要液体复苏。对于低血压患者,可用生理盐水复苏,合并酸中毒者可用碳酸氢钠,低血糖要注意补充葡萄糖。在补液的时候,要注意避免水中毒,以免加重脑水肿。

四、对乙酰氨基酚中毒的治疗。
对氨基酚中毒引起的肝衰竭,是欧美国家的急性肝衰竭最主要的原因之一。在中国可能不太受重视。如果明确和对乙酰氨基酚有关,推荐使用N-乙酰半胱氨酸治疗。用法是:初始负荷剂量每公斤体重每小时150毫克,持续一小时;随后,每公斤体重每小时12.5毫克,持续4小时;在剩下的67小时,以每公斤每小时6.25毫克的剂量持续静脉输注。

五、凝血功能障碍引发出血的预防
肝衰竭时合成凝血因子的能力减弱,容易发生严重的凝血紊乱和出血,对于有凝血因子缺乏的人来说,可谨慎使用新鲜冰冻血浆,但要防止引起液体过剩。消化大出血的防止,可用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂来预防应激性溃疡。

六、防止感染
感染是急性肝衰竭病情加重和影响预后的重要因素,需要积极诊断和治疗感染。最常见的是呼吸道、尿路和血液的细菌感染,同时也要注意真菌感染的可能。如果决定使用,最好经验性地应用广谱抗生素,应该避免有肾毒性的抗生素,哌拉西林他唑巴坦或喹诺酮类药物,是比较好的选择。

七、营养支持治疗
大多数医院并不重视营养支持,其实营养支持也是肝衰竭治疗的重要措施。要防止机体蛋白质储存而出现分解代谢,必须严格限制蛋白质的摄入。大多数急性肝衰竭患者每日摄入60克蛋白质较为合理。鼻饲或肠内营养,通常可以满足代谢需要。

八、用药禁忌
一般来说,应该避免使用镇静药。对于烦躁的患者可以小剂量的使用短效苯二氮卓类药物、巴比妥类和丙泊酚等。

九、针对病因的治疗。
1.乙肝病毒:是目前国内急性肝衰竭的最主要原因之一,乙肝相关肝衰竭需要抗病毒治疗。
2.单纯疱疹病毒:单纯疱疹病毒感染并不多见,如果确诊单纯疱疹病毒感染,可使用阿昔洛韦治疗,每公斤每次5~10毫克,每隔8小时一次,要根据患者的肾功能调整剂量。

十、肝性脑病的治疗
肝性脑病的出现,是急性肝衰竭的特征性标志,目前发病机制不明,广泛接受的理论是与肠腔内含氮物质产生氨增加有关。乳果糖是最常用于慢性肝病引起肝性脑病的药物。为防止肠道感染,可口服利福昔明,但效果存在争议。其他治疗包括使用门冬氨酸鸟氨酸和支链氨基酸等。

十一、肝肾综合征的治疗
大约有30%~50%的急性肝衰竭患者,可合并急性肾衰竭。治疗的措施包括维持足够的体循环血压、迅速确定和控制感染、避免使用肾毒性物质药物等。

十二、人工肝的治疗。
人工肝对一部分肝衰竭患者有疗效,同时也可以作为肝移植的前期处理措施。

十三、肝移植
细胞移植治疗的效果不言而喻,是目前为止为效果最好的治疗措施,由于肝供体有有限,限制了这种方法的应用。接受一次肝移植后,一年生存率超过80%。

总之,急性肝衰竭是严重的重症肝脏疾病,一旦发现这样的病例,应当确保能在合适的医疗机构接受治疗,同时密切检查肝功能是否恶化,积极治疗并发症和提供营养支持,尽可能在条件许可的情况下,接受肝移植治疗。



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龙振昼 传染病科-传染科|副主任医师
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