妊娠期急性脂肪肝的诊治体会

导读研究表明，妊娠急性脂肪肝与长链霉3-羟酰基辅酶A脱氢酶（LCHAD）缺乏有关，这是一种线粒体脂肪酸β氧化遗传缺陷，容易导致孕妇及胎儿β氧化酶缺乏，使该妊娠女性更容易患急性脂肪肝。婴儿短链酰基辅酶A脱氢酶和中链酰基辅酶A脱氢酶活性缺陷，也与妊娠期急性脂肪肝有关。以上这些酶的缺陷，一方面导致脂肪代谢异常，另一方面代谢产物的蓄积会产生肝脏毒性。

妊娠期急性脂肪肝，是女性妊娠期特有的一种疾病，病理表现特征为肝细胞小泡型脂肪浸润。人们对妊娠期急性脂肪肝的认识比较晚，最早关于该病的报道是在1940年，当初认为这种病会致命。随着人们对本病认识的提高，早期诊断并尽早结束分娩，大大改善了本病的预后。

图片来源：123RF

一、妊娠期急性脂肪肝的临床表现

本病多发于妊娠晚期，但在分娩之前不一定都能得到诊断。
妊娠期急性脂肪肝的最常见初始症状中，75%的患者可以发生恶心、呕吐；50%的患者会出现腹痛，以上腹痛为主；其他表现有乏力、厌食、厌油腻和黄疸。约半数患者在就诊时有子痫前期的征象。

妊娠期急性脂肪肝的危害在于可发生肝外并发症。严重肝功能障碍住院的患者，容易发生严重感染、腹腔内大出血。少数患者可出现胰腺炎、中枢性尿崩症所致的短暂性多尿和烦渴等等。

二、实验室检查

妊娠期急性脂肪肝通常因出现肝功能异常而引起重视，主要表现为血清转移酶水平增高，谷丙转氨酶水平一般在500U/U以下，血清胆红素水平通常升高。

血常规提示白细胞计数可能高于妊娠女性的平均水平，血小板计数可能会降低，伴或不伴有凝血功能障碍。少部分患者可出现DIC的表现，部分患者存在急性肾损伤和高尿酸血症。
三、妊娠期急性脂肪肝的发病机制。

研究表明，妊娠急性脂肪肝与长链霉3-羟酰基辅酶A脱氢酶（LCHAD）缺乏有关，这是一种线粒体脂肪酸β氧化遗传缺陷，容易导致孕妇及胎儿β氧化酶缺乏，使该妊娠女性更容易患急性脂肪肝。婴儿短链酰基辅酶A脱氢酶和中链酰基辅酶A脱氢酶活性缺陷，也与妊娠期急性脂肪肝有关。以上这些酶的缺陷，一方面导致脂肪代谢异常，另一方面代谢产物的蓄积会产生肝脏毒性。

四、妊娠期急性脂肪肝的诊断

1.一般根据临床表现、实验室检查、影像学检查等可以作出临床诊断。

2.在做出诊断之前，必须排除的疾病是以溶血、转氨酶升高和血小板计数减少为特征的HELLP综合征。两者往往很难鉴别，但是当存在肝功能不全的证据，如低血糖、肝性脑病以及凝血异常表现是，则更符合妊娠期急性脂肪肝。

3.肝脏B超和CT检查，主要用于排除其他疾病，如有没有肝硬化或者血肿等。

4.肝穿活检：肝脏活组织病理检查显示特征性的肝细胞小泡性脂肪浸润，是妊娠期急性脂肪肝诊断的“金标准”，表现为：脂肪滴围绕着位于中央的细胞核，使细胞质呈现泡沫状外观；脂肪浸润在肝小叶中央和中间带很明显，并且通常不累及汇管区周围边界清楚的细胞环带。对于没有明显空泡化改变的患者，在行活检取材操作时，留取部分组织以作特殊的冷冻切片油红O染色，或电子显微镜检查，以确定诊断。不过，肝活检属于侵入性操作，在选择时要非常谨慎。

五、治疗

妊娠期急性脂肪肝的治疗，最重要的是稳定孕妇的病情并立即分娩胎儿。

1.一般治疗：根据病情的需要，输注葡萄糖和纠正凝血功能障碍，包括使用新鲜冰冻血浆、浓缩红细胞和血小板，并注意患者的总体液体容量状态，防止输液可能导致的肺水肿。由于血糖比较低，所有的患者应该监测血糖直至肝功能恢复正常。

2.分娩方式的决定：孕妇分娩的方式取决于孕妇身体状态和成功引产的可能性。应持续监测胎儿，以评估是否存在不良胎心监护图形。如果能够稳定母婴状态，并且能在在24小时内完成**分娩，引产是比较合理的选择。而如果在24小时之内不太可能成功**分娩，或存在母体胎儿失代偿病情快速进展的担忧，则需要行剖宫产。

3.凝血病的处理：妊娠期急性脂肪肝患者肝脏生成凝血因子减少，或存在DIC，极易发生凝血病。应连续、频繁监测凝血功能状态，请血液科会诊，协助相关问题的处理。

4.重症监护：严重的病例，必须在重症监护室接受最好的支持治疗，包括针对昏迷的机械通气、针对急性肾衰竭的透析、针对伴随胰腺炎的胃肠外营养，或针对剖宫产术后出血的手术治疗等。

5.肝移植。部分患者可能需要肝移植，但如果能早期诊断并及时分娩，大多数是可以避免的。

总之，妊娠期急性脂肪肝通常发生于妊娠晚期，这是女性妊娠特有的疾病，应该引起相应的重视，主要的治疗方法是维持孕妇病情的稳定，并立即分娩。