这四种小儿特殊类型肠套叠,你认识几种?

儿科 小儿外科 2019-04-08 17:24  浏览 :9027
导读本文重点讨论暂时性肠套叠、医源性肠套叠、小儿器质性疾病合并肠套叠和新生儿肠套叠,旨在开拓思路,提高诊断治疗水平,防止误漏诊,避免造成延期治疗。

阅读提要
小儿肠套叠是婴幼儿时期常见的急腹症之一。本文从小儿肠套叠侧面总结、认识、提高,以开阔临床思路为要,为今后工作提供借鉴意义。

小儿肠套叠是小儿外科常见疾病,也是婴幼儿时期常见的急腹症之一[1]。临床上将一段肠管套入其远端或近端的肠腔内,使该段肠壁重叠并拥塞于肠腔,称为肠套叠,其发生常与肠管解剖特点(如盲肠活动度过大)病理因素(如息肉、肿瘤)以及肠功能失调、蠕动异常有关。由于肠壁或肠腔内器质性病变(如息肉、肿瘤、美克耳氏憩室内翻及阑尾残端翻入肠内等)被蠕动推至远侧而将肿物所附着的肠壁折迭带入远侧肠腔,容易导致肠套叠的发生。有鉴于此,本篇复习文献,以小儿特殊类型肠套叠为题,重点讨论暂时性肠套叠、医源性肠套叠、小儿器质性疾病合并肠套叠和新生儿肠套叠,旨在开拓思路,提高诊断治疗水平,防止误漏诊,避免造成延期治疗。给儿科外科医师以借鉴。

小儿特殊类型肠套叠


一、暂时性肠套叠
与肠套叠不同,小儿暂时性肠套叠主要是小肠的一过性套叠,在小儿肠套叠中并不少见,具有自发复位的特点,无需特殊治疗。有学者也称之为“假性肠套叠”。是由于肠功能紊乱或炎症刺激形成。暂时性肠套叠具有套入长度短、直径小、不伴有肠壁水肿,数十分钟或数小时后复查,套叠包块消失等特点[2]。动态腹部彩超检查有助于发现小儿暂时性肠套叠。具备以下超声特点有助于诊断:套叠包块一般位于脐周围,活动度大;套入的长度多小于4cm;套叠直径多小于2.5cm,无肠壁增厚(肠壁水肿)征;腹部同时发现多个套叠包块存在;套叠内无肿大淋巴结。

二、医源性肠套叠
小儿肠套叠以原发性为主,其中医源性肠套叠发病几率不容忽视[3]。治疗性药物灌肠时可机械性改变小儿肠道蠕动节律,引起局部肠蠕动亢进或减弱,并可不同程度地损伤肠道黏膜,引起局部肠管器质性改变,诱发肠套叠。口服缓泻剂及胃肠动力药物均可引起肠道痉挛或蠕动不同步,局部肠管蠕动剧烈而相邻肠管蠕动相对缓慢或肠壁松弛时,极易造成痉挛及蠕动亢进肠管进入松弛或蠕动缓慢的肠腔内,形成肠套叠。当临床有上述治疗情况时,临床医生应引起重视,要想到肠套叠的可能,以便及时早期诊断与治疗。

三、小儿器质性疾病合并肠套叠

近年来,小儿器质性疾病合并肠套叠发病有上升趋势,临床报道逐渐增多。复习文献大致可归为以下五大类:

1.某些系统性疾病

文献报道较多的是过敏性紫癜。肠套叠是过敏性紫癜常见的外科并发症,有人统计占总患儿的3.5%。好发年龄在6岁左右,其套叠部位大部分在小肠。上述特点有别于原发性肠套叠,后者好发年龄在2岁以内,套叠部位多在回盲部。过敏性紫癜患儿由于机体毛细血管对某些物质发生变态反应,致毛细血管的通透性增强,使肠壁发生广泛性水肿、淤血、血肿、肠系膜淋巴结肿大,胃肠功能紊乱,致使肠道发生不规则运动,痉挛,形成肠套叠。如套入的肠管坏死,会对肠系膜的张力变大,血循环障碍严重,则容易引起肠坏死等严重并发症。另外,系统性红斑狼疮、胃肠道贝赫切特病(白塞病)、糖尿病、腹泻型甲亢等也有发生小儿肠套叠的疾病基础,临床也许加以注意。

2.小儿肠道器质性疾病

小儿肠道器质性疾病合并肠套叠报道较多的有轮状病毒性肠炎或细菌性痢疾。其它疾病合并肠套叠少见,都是个案报道:如急性阑尾炎、小儿肠伤寒[4]、克罗恩病[5]、回盲部非何杰金淋巴瘤[6]等。另外,成人尚有十二指肠肿瘤[7]引起肠套叠的罕见报告,需引起临床医生注意。

3.先天性遗传疾病

先天性遗传疾病有美克耳憩室、黑斑息肉病、肠道息肉病和异位胰腺等。先天性遗传疾病并肠套叠既有成人患者,也有小儿患者。黑斑息肉病的发生原因与肠道息肉有关;国内文献迄今仅报告11例异位胰腺合并肠套叠,其中10例位于回肠,可见回肠是异位胰腺最易发生肠套叠的部位。

4.上呼吸道感染或呼吸道疾病

临床有上呼吸道感染、肠系膜淋巴结炎、婴幼儿肺炎等报告。发生原因可能与病毒感染、肠功能紊乱等因素有关。纪殿玲[8]等报告8例婴幼儿肺炎合并肠套叠显示患儿早期表现有:阵发性哭闹、呕吐、腹胀、拒乳、腹部包块、肠鸣音亢进,晚期表现有面色苍白、精神萎靡、腹胀加重、血便或果酱样便、肠鸣音消失。婴幼儿肺炎合并肠套叠可能与肺炎时肠管相对处于缺氧及二氧化碳潴留状态,导致肠蠕动紊乱而诱发肠套叠。

5.腹部外伤与外科手术

李君贵等报道1例9岁因坐摩托车被摔伤后,由于肾损害并发肠套叠的病例[9]。其原因为肾损伤引起腹膜后血肿,早期因血肿刺激使小肠蠕动异常而发生套叠。由于外伤因素影响,肠套叠症状易于被掩盖,所以要求临床医生在进行手术剖腹探查时一定要细心、认真,以免漏诊;另外,尚有阑尾炎手术后合并肠套叠的报告,提示临床医生要注意术后观察,对于腹部手术后的小婴儿,应积极预防术后肠套叠的发生,对已发生肠套叠患儿,做到早发现、早诊断、早治疗。

四、新生儿肠套叠

急性肠套叠在我国发病率较欧美为高,约占新生儿的5-4%。周健[10]报道1例围产期窒息新生儿合并肠套叠病例,提示临床医生围产儿窒息持续时间严重缺氧过程是发生肠套叠的诱因,肠管结构发育不完善是主要原因,早期预防可降低围产儿肠套叠发生率。值得注意的是,新生儿肠套叠可伴有器质性疾病或消化道畸形。临床发现新生儿肠套叠时,需注意排除是否同时存在器质性疾病或消化道畸形。

虽然绝大多数原发性肠套叠发生在婴幼儿,继发性肠套叠多见于成人患者。但是随着人们对于小儿肠套叠认识深入和提高,由于婴幼儿回盲部系膜尚未完全固定,活动较大是容易发生肠套叠的结构上因素[1];一些器质性疾病由于肠功能紊乱、间接或直接影响肠腔构成套叠起点可以导致特殊类型肠套叠的发生。不可否认,小儿器质性疾病合并肠套叠可能会越来越多,值得引起临床医生的高度关切与重视。

参考文献
[1]王卫平,孙锟,常立文.儿科学.第9版,北京.人民卫生出版社:222-224
[2]陈松英,董霏,王新华.小儿暂时性小肠套叠的超声特征及临床特点分析.医学影像杂志,2014,24(8):1446-1447
[3]娄晓宇,孙红艳,赵柯心 .医源性小儿肠套叠发病概率及病因分析.中国医药导报,2011,8(17):44-45
[4]高菡静,董军.小儿伤寒合并肠套叠超声表现1例.中华超声医学杂志,2005,14(12):931-931
[5]赵铁钢,刘瞰南.克罗恩病合并肠套叠死亡1例.中国法医学杂志,2014,29(1):82-83
[6]宋彦萱.超声诊断小儿回盲部非何杰金淋巴瘤合并不完全肠套叠1例.临床超声医学杂志,2007,9(12):762-762
[7]Hoang,成虹,郑世成.罕见的肠套叠病因:由异位十二指肠Brunner腺假性肿瘤引起.世界核心医学期刊文摘(胃肠病学分册).2006,(6):24-24
[8]纪殿玲,于永川,张丽红.婴幼儿肺炎合并肠套叠8例诊治分析.中国医药指南,2012,10(7):142-143
[9]李君贵,高兴林,刘东军.肾损害并肠套叠1例.临床泌尿外科杂志,2009,24(4):270-270
[10]周健.围产儿窒息并发肠套叠的临床分析.上海医学,2000,23(9):561-562



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孙士礼 儿科-儿科综合|副主任医师
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