艾滋病感染者机会性感染的预防用药要点

导读艾滋病感染者的有些机会性感染可能是致命的，或者致残率比较高。所以，预防产生的现实效益，要远远大于出现问题之后的抗感染治疗。

随着艾滋病自愿检测的深入开展，很多艾滋病感染者在发现的时候，免疫力并没有遭到很大的破坏。但是，仍有一部分人发现艾滋病的时候，CD4+T淋巴细胞计数很低。

为了提高艾滋病感染者的依从性和预期寿命，有必要对一些免疫力遭到极大破坏的患者，进行机会性感染的预防。

预防机会性感染的措施，不单单包括用药，还包括避免某些病原体的暴露和保持良好的卫生习惯等。

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一、根据CD4+T淋巴细胞计数进行分级预防

1、CD4+T淋巴细胞计数小于200/μL

CD4+T淋巴细胞计数小于200/μL的感染者，有出现肺孢子菌感染的风险。

2、CD4+T淋巴细胞计数小于100/μL

CD4+T淋巴细胞计数小于100/μL的患者，有出现肺孢子菌感染的风险。弓形虫血清反应阳性的患者，有出现弓形虫病感染再激活的风险。居住于组织胞浆菌流行地区的患者，有出现组织胞浆菌病的风险。

3、CD4+T淋巴细胞计数小于50/μL

CD4+T淋巴细胞计数小于50/μL的患者，有出现肺孢子菌感染和MAC感染的风险。弓形虫或CMV血清反应阳性的患者，也有这些感染再激活的风险。居住于组织胞浆菌流行地区的患者，有出现组织胞浆菌病的风险。

二、预防药物的停药时间

当CD4+T淋巴细胞计数大于100/μL并持续3个月时，建议中止对MAC的预防用药。

当CD4+T淋巴细胞计数大于200/μL时并持续3个月时，建议中止对肺孢子菌和弓形虫病的预防用药

三、不同病原体感染的用药建议

1.肺孢子菌感染

对于CD4+T淋巴细胞计数小于200/μL，无磺胺类药物或TMP-SMX过敏史的患者，建议应用复方磺胺甲恶唑作为一线预防药物，每次一片双强度片剂，每天一次。对TMP-SMX有严重反应的患者，建议可采用氨苯砜，一次100mg，一日1次。

不能耐受TMP-SMX或氨苯砜的患者，建议采用阿托伐醌混悬液，1500mg/d，与食物同服。

对妊娠早期的感染者，考虑药物对胎儿的影响，应采用喷他脒喷雾，而不是全身性预防措施。妊娠中期和晚期，我们推荐采用TMP-SMX作为肺孢子菌的一线预防药物；氨苯砜是另一种可选择的药物。

2、弓形虫

CD4细胞计数小于100/μL且弓形虫血清反应阳性的患者，推荐采用TMP-SMX作为一线预防药物，一日1片双强度片剂。

有TMP-SMX使用禁忌的患者，我们建议使用氨苯砜口服，200mg/周，加乙胺嘧啶口服，75mg/周，加亚叶酸口服，25mg/周。

上述两种方案均不能耐受或过敏的患者，我们建议采用阿托伐醌一次1500mg、一日1次，加或不加乙胺嘧啶/亚叶酸进行预防。不推荐使用氨苯砜、乙胺嘧啶、阿奇霉素或克拉霉素进行单药治疗。

妊娠妇女建议自妊娠中期开始使用TMP-SMX进行弓形虫病的预防，乙胺嘧啶有致畸作用，不应在妊娠期间使用。

弓形虫血清反应阴性的患者，避免食用未煮熟的肉类，如羊肉、牛肉和猪肉等，在清洁猫砂盆时应佩戴手套，最好不做。

3、鸟分枝杆菌复合菌
CD4+T淋巴细胞计数小于50/μL的患者，建议采用大环内酯类药物，不建议利福布汀作为MAC感染的一级预防。考虑到给药方案、药物相互作用和耐药性方面的问题，建议采取阿奇霉素每周给药方案，不建议克拉霉素每日给药方案进行预防。
如果患者不能耐受阿奇霉素，则应启动克拉霉素预防。若也不能耐受大环内酯类药物，则可考虑选择利福布汀。然而，鉴于克拉霉素和利福布汀与许多药物均有已知的药物相互作用，故使用这两种药物中任意一种时应特别谨慎。

妊娠期间可使用阿奇霉素。但是，克拉霉素对动物是一种致畸药物，不可用于妊娠期间。关于利福布汀的用药经验较为有限。

开始大环内酯类药物预防之前，若临床上怀疑存在MAC感染，则应进行血培养分离MAC。对于即将开始利福布汀治疗的患者，应进行胸部X线检查以排除活动性结核病。

4、组织胞浆菌病

对由于职业性暴露而存在风险或居住于组织胞浆菌病流行率高的社区的患者，若CD4+T淋巴细胞计数低于150/μL，建议使用伊曲康唑(200mg/d)进行组织胞浆菌病的预防。

考虑到耐药性、成本、潜在药物相互作用，不建议采用全身性治疗，以预防**、口咽部或食管假丝酵母菌病。

唑类药物具有致畸作用，且不能在妊娠早期使用。

5、隐球菌
不建议抗真菌性预防用药常规用于防止隐球菌病，这是因为隐球菌病的发病率相对不高、缺乏与预防相关的生存获益，存在药物相互作用的可能性、可能发生抗真菌药物耐药，以及治疗的成本。唑类药物具有致畸作用，不能在妊娠期间使用。

6、球孢子菌病
CD4+T淋巴细胞计数小于250/μL，且其IgG或IgM血清反应呈阳性和居住或工作于球孢子菌病流行地区的患者，建议给予球孢子菌病的预防用药。

7、巨细胞病毒
发生CMV疾病的风险，主要是由晚期免疫抑制时潜伏性感染的再度激活所致，尤其是当患者的CD4+T淋巴细胞计数小于50/μL时。由于成本、耐药风险以及缺乏经证实的生存获益，不建议进行常规性预防。

对于CD4+T淋巴细胞计数小于50/μL，且血清反应阳性的患者，我们推荐每3-6个月进行1次眼科检查，以早期发现CMV视网膜炎。向患者进行有关CMV视网膜炎症状(包括飞蚊症和视力模糊)的教育，也是同样重要的干预手段。

对于CMV血清反应阴性的患者，应告知其疾病传播的潜在途径；此外，这些患者还应在必要时输注CMV抗体阴性的血液或去白细胞的血细胞制品。

8、隐孢子虫
我们建议不对隐孢子虫采取预防措施。

艾滋病感染者的有些机会性感染可能是致命的，或者致残率比较高。所以，预防产生的现实效益，要远远大于出现问题之后的抗感染治疗。