导读哮喘出现胸痛并非小事，应引起临床医师高度重视。而支气管哮喘并发纵隔气肿应该作为首要考虑疾病，虽然在临床较少见，但它是病情危重的征象，病死率远较单纯哮喘发作为高。
患者既往史、个人史、家族史无特殊。近17年来反复发作喘息、气急、呼吸困难，咳嗽症状轻，喘息重，多在受凉感冒后或春季发病，发作时给予“平喘、化痰”等对症治疗能使症状缓解。此次加重无明显诱因，在外治疗后未收到明显效果而辗转来我院就诊。在积极治疗一度缓解后，病情出现波动，复又症状加重，且出现胸痛和放射痛。
胸痛病因众多，按病因部位可分为心源性和非心源性两大类。
心源性疾病首推急性冠脉综合症；非心源性包括心血管疾病、胸壁疾病、纵膈疾病、肺部疾病、消化道疾病、心理精神疾病等。
结合病史该患者胸痛为活动（咳嗽时）起病、向后背放射，符合急性冠脉综合症（ACS）所致的心源性疼痛特点，即使当时急查心电图未提示ACS线索，仍不能排除ACS可能，因为本例患者病程较长，患者长期处于缺氧状态，容易出现血管收缩、血流阻力增大等情况，进而加重期冠状动脉粥样硬化或痉挛，而在急性发作期将会出现比较严重的低氧血症，机体心肌代谢受阻，进而损伤到冠状动脉内膜，加之患者情绪波动、加快体内血小板聚集，最终形成冠状动脉血栓。故应进一步查心梗三项、实施心电监护动态观察[1]。有助于避免漏诊。
三、突然出现胸痛，发生哪个系统？
如上所述，本例除考虑循环系统疾病ACS外，对于呼吸系统本身也要着重考虑，本例胸痛不是一个孤立症状，它发生在哮喘患者的病程中，与呼吸系统疾病密不可分。其突发性体现急症特征。
一方面，呼吸系统疾病的疾病如肺栓塞、气胸、胸膜炎、肺癌等都可发生胸痛；有些病因为急症，也需要第一时间作出正确的判断以便争取最佳治疗时间；
另一方面，在哮喘并发症中肺栓塞、气胸，特别是纵膈气肿应予考虑。近年来对肺栓塞的认识水平在不断提升，重症患者合并肺栓塞文献已有报道[2]。
由于哮喘发作时喘憋极度困难，被迫端坐呼吸，张口呼吸，大汗淋漓，精神紧张，口唇紫绀，患者采取被动体位再加上体液量大量丢失，造成血流缓慢、淤积，很容易并发肺栓塞。
肺栓塞虽然发生率低，但临床中容易误诊和漏诊，延误治疗危害较大；而纵膈气肿早期症状与本例类似，早期体征由于出气量小可能缺失，随着病程进展其典型体征则逐渐显露：颈部、胸骨上窝或胸腋、腹部皮下气肿时有皮下握雪感；胸骨后过清音，心浊音界缩小或消失，心前区可闻及与心跳相关的嚼骨样“嘎啦音”(Hamman征)；严重者胸、颈部静脉回流障碍，静脉纡曲，低血压。如合并其它并发症者可能还有其它相应的体征。
值得注意的是，在消化系统疾病中，食管反流与支气管哮喘关系密切。食管破裂（Boerhaave综合征）也是胸痛患者不可忽视的因素。该病与纵膈气肿都是由相同的因素引起的。通常都有胸痛、呼吸困难、颈痛、纵膈气肿。提示诊断的因素包括有心动过速、发热、低血压或液气胸的病人。
四、必要辅助检查，揭示诊断谜踪
五、谁是幕后推手，原来纵膈气肿！
至此，本例诊断水落石出。引起此次胸痛的祸首是纵膈气肿。具体可参考作者推荐的文献[3]自发性纵膈气肿的诊断及管理流程。辅助检查未发现食管破裂，可以排除Boerhaave综合征。
后记
哮喘突发胸痛，梳理诊断流程。都是胸部症状，难离呼吸系统。
支气管哮喘并发纵隔气肿临床较少见,是病情危重的征象,病死率远较单纯哮喘发作为高。一旦发生常使病情加剧,除使患者已有的呼吸困难,缺氧进一步加重外,还可引起心脏压迫,休克甚至危及生命。如不及时诊治,可影响预后。哮喘出现胸痛并非小事，应引起临床医师高度重视。仔细梳理病因，作出符合临床实际的诊断。
临床上，一旦患者出现下列情况应警惕有否纵膈气肿存在：
①不明原因的病情突然胸痛；
②哮喘改善而呼吸困难反而加重；
③心音遥远，循环功能障碍，咽痛和吞咽困难，胸骨后及颈部胀痛，疼痛向肩背部放射并随深呼吸而加重压迫感，颈部胸部皮下气肿等；
④值得一提的是，amman征虽极具特征，但发生率少。有文献报道七例均无Hamman征[4]。此体征并非纵隔气肿所特有，左侧气胸、室壁瘤等患者也可闻及。
怀疑哮喘合并纵膈气肿及时做胸片或CT检查，有助于及早发现诊断线索。本例提示哮喘发作病人如果突然发生胸痛，应警惕并发纵隔气肿的可能。
参考文献
[1]冯立刚，王志江，何治平.支气管哮喘合并急性心肌梗塞8例临床分析.内蒙古中医药,2012,31(24):53-53
[2]马金卫.重症哮喘合并肺栓塞2例报告.中华医学会第六届全国肺栓塞与肺血管病学术会议暨第四届国际肺循环病研讨会，重庆：2013-07：195-196
[3]李东旭（综述）,李旭,马建强（审校）.自发性纵隔气肿的诊治及管理流程.临床肺科杂志，2019，24（4）：747-750
[4]林洁，戴元荣，赵初环，等.支气管哮喘并发纵膈气肿七例分析.温州医学院学报，2002,32（2）:132-133
哮喘突发胸痛，疾病又添新症。一个胸痛症状，且看诊断流程。
病例分析
一、确诊哮喘患者，突然出现胸痛
患者，女，49岁，因反复喘息17年，加重伴呼吸困难10小时急诊入院。入院查体：体温36.5°C，脉搏120次/分，呼吸30次/分，血压90/60mmHg.急性重病容，神志清，精神萎靡，口唇紫绀，端坐呼吸，呼气性呼吸困难。双肺满布哮鸣音，肺底闻及细湿啰音。初步诊断支气管哮喘急性发作。立即按哮喘常规处理，给予吸氧、脱敏、平喘、化痰等处理，症状逐渐缓解，但在次日查房时患者继阵咳嗽后出现胸痛、呼吸困难复又加重，患者自觉胸痛向左肩部放射，似乎吞咽也有困难。当时再次查体与前相比，未发现其它特殊异常。急查心电图示窦性心动过速继发ST-T改变。
患者既往史、个人史、家族史无特殊。近17年来反复发作喘息、气急、呼吸困难，咳嗽症状轻，喘息重，多在受凉感冒后或春季发病，发作时给予“平喘、化痰”等对症治疗能使症状缓解。此次加重无明显诱因，在外治疗后未收到明显效果而辗转来我院就诊。在积极治疗一度缓解后，病情出现波动，复又症状加重，且出现胸痛和放射痛。
胸痛病因众多，按病因部位可分为心源性和非心源性两大类。
心源性疾病首推急性冠脉综合症；非心源性包括心血管疾病、胸壁疾病、纵膈疾病、肺部疾病、消化道疾病、心理精神疾病等。
结合病史该患者胸痛为活动（咳嗽时）起病、向后背放射，符合急性冠脉综合症（ACS）所致的心源性疼痛特点，即使当时急查心电图未提示ACS线索，仍不能排除ACS可能，因为本例患者病程较长，患者长期处于缺氧状态，容易出现血管收缩、血流阻力增大等情况，进而加重期冠状动脉粥样硬化或痉挛，而在急性发作期将会出现比较严重的低氧血症，机体心肌代谢受阻，进而损伤到冠状动脉内膜，加之患者情绪波动、加快体内血小板聚集，最终形成冠状动脉血栓。故应进一步查心梗三项、实施心电监护动态观察[1]。有助于避免漏诊。
三、突然出现胸痛，发生哪个系统？
如上所述，本例除考虑循环系统疾病ACS外，对于呼吸系统本身也要着重考虑，本例胸痛不是一个孤立症状，它发生在哮喘患者的病程中，与呼吸系统疾病密不可分。其突发性体现急症特征。
一方面，呼吸系统疾病的疾病如肺栓塞、气胸、胸膜炎、肺癌等都可发生胸痛；有些病因为急症，也需要第一时间作出正确的判断以便争取最佳治疗时间；
另一方面，在哮喘并发症中肺栓塞、气胸，特别是纵膈气肿应予考虑。近年来对肺栓塞的认识水平在不断提升，重症患者合并肺栓塞文献已有报道[2]。
由于哮喘发作时喘憋极度困难，被迫端坐呼吸，张口呼吸，大汗淋漓，精神紧张，口唇紫绀，患者采取被动体位再加上体液量大量丢失，造成血流缓慢、淤积，很容易并发肺栓塞。
肺栓塞虽然发生率低，但临床中容易误诊和漏诊，延误治疗危害较大；而纵膈气肿早期症状与本例类似，早期体征由于出气量小可能缺失，随着病程进展其典型体征则逐渐显露：颈部、胸骨上窝或胸腋、腹部皮下气肿时有皮下握雪感；胸骨后过清音，心浊音界缩小或消失，心前区可闻及与心跳相关的嚼骨样“嘎啦音”(Hamman征)；严重者胸、颈部静脉回流障碍，静脉纡曲，低血压。如合并其它并发症者可能还有其它相应的体征。
值得注意的是，在消化系统疾病中，食管反流与支气管哮喘关系密切。食管破裂（Boerhaave综合征）也是胸痛患者不可忽视的因素。该病与纵膈气肿都是由相同的因素引起的。通常都有胸痛、呼吸困难、颈痛、纵膈气肿。提示诊断的因素包括有心动过速、发热、低血压或液气胸的病人。
四、必要辅助检查，揭示诊断谜踪
五、谁是幕后推手，原来纵膈气肿！
至此，本例诊断水落石出。引起此次胸痛的祸首是纵膈气肿。具体可参考作者推荐的文献[3]自发性纵膈气肿的诊断及管理流程。辅助检查未发现食管破裂，可以排除Boerhaave综合征。
后记
哮喘突发胸痛，梳理诊断流程。都是胸部症状，难离呼吸系统。
支气管哮喘并发纵隔气肿临床较少见,是病情危重的征象,病死率远较单纯哮喘发作为高。一旦发生常使病情加剧,除使患者已有的呼吸困难,缺氧进一步加重外,还可引起心脏压迫,休克甚至危及生命。如不及时诊治,可影响预后。哮喘出现胸痛并非小事，应引起临床医师高度重视。仔细梳理病因，作出符合临床实际的诊断。
临床上，一旦患者出现下列情况应警惕有否纵膈气肿存在：
①不明原因的病情突然胸痛；
②哮喘改善而呼吸困难反而加重；
③心音遥远，循环功能障碍，咽痛和吞咽困难，胸骨后及颈部胀痛，疼痛向肩背部放射并随深呼吸而加重压迫感，颈部胸部皮下气肿等；
④值得一提的是，amman征虽极具特征，但发生率少。有文献报道七例均无Hamman征[4]。此体征并非纵隔气肿所特有，左侧气胸、室壁瘤等患者也可闻及。
怀疑哮喘合并纵膈气肿及时做胸片或CT检查，有助于及早发现诊断线索。本例提示哮喘发作病人如果突然发生胸痛，应警惕并发纵隔气肿的可能。
参考文献
[1]冯立刚，王志江，何治平.支气管哮喘合并急性心肌梗塞8例临床分析.内蒙古中医药,2012,31(24):53-53
[2]马金卫.重症哮喘合并肺栓塞2例报告.中华医学会第六届全国肺栓塞与肺血管病学术会议暨第四届国际肺循环病研讨会，重庆：2013-07：195-196
[3]李东旭（综述）,李旭,马建强（审校）.自发性纵隔气肿的诊治及管理流程.临床肺科杂志，2019，24（4）：747-750
[4]林洁，戴元荣，赵初环，等.支气管哮喘并发纵膈气肿七例分析.温州医学院学报，2002,32（2）:132-133
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