维生素C输注对患者器官衰竭,炎症及血管损伤的生物标志物的影响

内科 呼吸内科 2019-11-01 11:43  浏览 :2008
导读维生素C可以防止败血症引起的细胞因子激增,避免激活和隔离肺中的中性粒细胞,破坏肺泡毛细血管[3]。且通过阻止活化的中性粒细胞在肺泡内积聚而增加肺泡液清除,限制肺泡上皮通道损伤,促进其表达增加。但,维生素C对潜在的sepsis诱发的生物学异常的影响,而这些生物学异常并没有在生物标志物分析中反映出来。

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种常见的与脓毒症相关的器官损伤,严重时可导致死亡。肺安全研究报告相关数据显示,ARDS的死亡率在34%到45%之间[1]。当前,临床上尽管对ARDS机制的理解有了很大的进展,但疾病治疗策略并没有改善预后。以前的研究发现,维生素C可减轻全身炎症,纠正脓毒症引起的凝血障碍,并可减轻血管损伤[2]。CITRIS-ALI的一项随机试验检测了,高剂量维生素C是否会降低败血症和ARDS患者的器官衰竭和炎症及血管损伤的生物标志物。



实验对象为重症监护病房(ICU)败血症患者,并针对患者进行急性呼吸衰竭的随访。患者被随机分为服用维生素C组和服用安慰剂组。治疗组每6小时以50毫克/公斤的实际体重注射维生素C,共96小时。当最后一次给药(即96小时)或出院、出院、退出或死亡时,停止给药。主要结果为96小时改良序贯器官失败评估(mSOFA)评分和168小时血浆生物标志物水平(c反应蛋白和血栓调节蛋白)。

分别于入组时、48小时、96小时和168小时获得血浆以定量测定维生素C水平。167名患者被随机分为两组,其中83人服用安慰剂,84人服用维生素c。结果发现从入组到96小时,安慰剂组和维生素c组的mSOFA评分差异无统计学意义。c反应蛋白水平在维生素C组和安慰剂组之间没有显着差异。而两组患者Kaplan-Meier生存曲线差异有统计学意义。维生素C组与安慰剂组的无通气天数分别为13.1天和10.6天。维生素C组和安慰剂组中,25%的患者在168小时或更少的时间内出院。维生素C组和安慰剂组的出院天数分别为22.6天和15.5天。

在这个初步研究中,脓毒症患者和严重ARDS,注入96小时的维生素C与安慰剂比较没有改善器官功能障碍(在96小时参照mSOFA得分)或生物标志物指示炎症的水平(C反应蛋白)或血管损伤(thrombomodulin)。

早期脓毒症的临床前研究表明,维生素C可以防止败血症引起的细胞因子激增,避免激活和隔离肺中的中性粒细胞,破坏肺泡毛细血管[3]。维生素C通过阻止活化的中性粒细胞在肺泡内积聚而增加肺泡液清除,限制肺泡上皮通道损伤,促进其表达增加。此外,维生素C可防止中性粒细胞胞外诱捕,这是活化中性粒细胞的一种生物事件,可促进血管损伤[4]。

尽管与安慰剂相比,维生素C显着降低了28天的全因死亡率,并显着增加了28天的无icu天数和60天的无住院天数。这些观察结果可能代表了维生素C对潜在的sepsis诱发的生物学异常的影响,而这些生物学异常并没有在生物标志物分析中反映出来。脓毒症和急性呼吸窘迫综合征患者的临床结局比没有脓毒症和ARDS的患者更差,30天和60天的死亡率更高,呼吸机和无icu天数更少。

本次的这项研究有几个局限性。首先,所提出的CITRIS-ALI是基于先前对严重脓毒症早期患者使用维生素C进行的一期安全试验,而不是ARDS。CITRIS-ALI的入组要求完全发展的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)合并气管插管,这可能延迟了治疗组维生素C的使用,并可能限制了检测其对mSOFA评分和生物标志物影响的能力。其次,CITRIS-ALI可能在检测mSOFA评分和生物标志物水平差异方面能力不足。第三,在本试验中使用的维生素C的剂量(每6小时50毫克/公斤,96小时)对于脓毒症相关ARDS的最佳护理可能是不够的。较高的维生素C剂量或较长的管理时间可能产生不同的结果。

在本研究中,对脓毒症患者进行了初步的研究,与安慰剂相比,96小时的维生素C灌注没有显着改善器官功能障碍评分,也没有改变炎症和血管的标志物。还需要进一步的研究来评估维生素C在脓毒症和ARDS中的潜在作用。

1.BellaniG,LaffeyJG,PhamT,etal;LUNGSAFEInvestigators;ESICMTrialsGroup.Epidemiology,patternsofcare,andmortalityforpatientswithacuterespiratorydistresssyndromeinintensivecareunitsin50countries.JAMA.2016;315(8):788-800.

2.FowlerAAIII,SyedAA,KnowlsonS,etal;MedicalRespiratoryIntensiveCareUnitNursing.PhaseIsafetytrialofintravenousascorbicacidinpatientswithseveresepsis.JTranslMed.2014;12:32.

3.FisherBJ,SeropianIM,KraskauskasD,etal.Ascorbicacidattenuateslipopolysaccharideinducedacutelunginjury.CritCareMed.2011;39(6):1454-1460.



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张浩 其他科室-中西医结合科|主治医师
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