导读肺栓塞血栓症并发症的诊断和治疗
【诊断要点】
1.病史：病人多合并有静脉血栓形成的诱因。
(1)血流缓慢：如因病卧床、久坐、静脉曲张等。
(2)血管内皮的损伤：如静脉内注射各种**性溶液和高渗溶液，导致静脉炎和静脉血栓形成。
(3)血液高凝状态：包括抗凝血酶缺乏的先天性高凝状态，也包括肿瘤、长期使用雌激素、怀孕等的后天性高凝状态。
2.症状：临床典型肺梗死三联征 ：呼吸困难、胸痛和咯血。重者有烦躁不安，出冷汗，晕厥和休克等，亦可表现为猝死。
3.体征：主要是呼吸系统和循环系统体征 。
(1)呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮鸣音，湿啰音；
(2)心脏体征：心律快，血压偏低或测不到；P2亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；右室负荷剧增时，可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大，伴压痛；肝颈回流征(+)等。
(3)下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀(比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下10cm)局部压痛及皮温升高。
4.辅助检查：
(1)血浆D二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体的水平升高。D二聚体检测的阴性预测价值很高，主要价值在于能排除中危因素的急性PE。
(2)动脉血气分析：可表现为低氧血症、低碳酸血症。
(3)心电图：常显示电轴右偏，顺钟向转位，肺型P波，不完全性或完全性右束支传导阻滞。最常见仅表现为窦性心动过速，最典型心电图为SⅠQⅢTⅢ型(即I导联s波加深，Ⅲ导联有小Q波和T波倒置)。
(4)胸部X线平片典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张，阻塞远端局限性肺纹理减少等可合并胸腔积液和肺动脉高压而出现相应的影像学改变：肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征等。
(5)超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞；在提示诊断、预后评估及排除其他心血管疾患方面有重要价值。经食管二维超声心动图可见右心室或肺动脉内游浮血栓，血管腔内超声更清晰。
(6)放射性核素肺通气/灌注(V/Q)扫描：目前常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按叶段分布的V/Q不匹配)。同时行双下肢静脉显像，与胸部X线平片、CT肺动脉造影相结合，可显著提高诊断的特异度和敏感度。
(7)肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可靠的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。
(8)超声检查：由于PE和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PE诊断中有一定价值。
(9)快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况，是诊断PE的重要无创检查技术，但其对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。
(10)核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。直接显示肺动脉内栓子及PE所致的低灌注区，适用于对碘造影剂过敏者。
5.鉴别诊断：以下两种疾病因治疗有矛盾之处，需尽快鉴别，避免延误治疗。
(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、管腔阻塞证据，心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化。
(2)动脉夹层：多有高血压，疼痛较剧烈，胸片常显示纵隔增宽，心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。
【治疗要点】
1.物理治疗：进行重症监护，卧床1-2周，已采取有效抗凝治疗的患者卧床时间可缩短。剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。吸氧，改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。保持大便通畅，避免用力排便。应用抗生素预防肺栓塞并发感染以及治疗下肢血栓性静脉炎。防止急性有心衰竭和休克等并发症。
2.抗凝：急性PE患者推荐抗凝治疗，目的在于预防早期死亡和VTE(静脉血栓栓塞)复发。
3.溶栓治疗：主要适用于2周以内的大面积或次大面积肺栓塞，并发右心功能不全，导致血流动力学不稳定患者。
4.手术治疗：.伴有休克的大块肺栓塞，内科治疗失败或不宜溶栓治疗时，可行外科血栓清除术，也可采取经皮导管介入治疗取出动脉血栓，可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率。
5.静脉滤器：不推荐PE患者常规植入下腔静脉滤器，在有抗凝药物绝对禁忌证以及接受足够强度抗凝治疗后复发的PE患者，可以选择静脉滤器植入。
肺栓塞血栓症(pulmonarythromboembolism，PTE)为来自静脉系统或右心的血栓脱落阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，导致肺循环阻力增加，心排血量降低，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
【诊断要点】
1.病史：病人多合并有静脉血栓形成的诱因。
(1)血流缓慢：如因病卧床、久坐、静脉曲张等。
(2)血管内皮的损伤：如静脉内注射各种**性溶液和高渗溶液，导致静脉炎和静脉血栓形成。
(3)血液高凝状态：包括抗凝血酶缺乏的先天性高凝状态，也包括肿瘤、长期使用雌激素、怀孕等的后天性高凝状态。
2.症状：临床典型肺梗死三联征 ：呼吸困难、胸痛和咯血。重者有烦躁不安，出冷汗，晕厥和休克等，亦可表现为猝死。
3.体征：主要是呼吸系统和循环系统体征 。
(1)呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮鸣音，湿啰音；
(2)心脏体征：心律快，血压偏低或测不到；P2亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；右室负荷剧增时，可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大，伴压痛；肝颈回流征(+)等。
(3)下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀(比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下10cm)局部压痛及皮温升高。
4.辅助检查：
(1)血浆D二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体的水平升高。D二聚体检测的阴性预测价值很高，主要价值在于能排除中危因素的急性PE。
(2)动脉血气分析：可表现为低氧血症、低碳酸血症。
(3)心电图：常显示电轴右偏，顺钟向转位，肺型P波，不完全性或完全性右束支传导阻滞。最常见仅表现为窦性心动过速，最典型心电图为SⅠQⅢTⅢ型(即I导联s波加深，Ⅲ导联有小Q波和T波倒置)。
(4)胸部X线平片典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张，阻塞远端局限性肺纹理减少等可合并胸腔积液和肺动脉高压而出现相应的影像学改变：肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征等。
(5)超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞；在提示诊断、预后评估及排除其他心血管疾患方面有重要价值。经食管二维超声心动图可见右心室或肺动脉内游浮血栓，血管腔内超声更清晰。
(6)放射性核素肺通气/灌注(V/Q)扫描：目前常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按叶段分布的V/Q不匹配)。同时行双下肢静脉显像，与胸部X线平片、CT肺动脉造影相结合，可显著提高诊断的特异度和敏感度。
(7)肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可靠的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。
(8)超声检查：由于PE和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PE诊断中有一定价值。
(9)快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况，是诊断PE的重要无创检查技术，但其对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。
(10)核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。直接显示肺动脉内栓子及PE所致的低灌注区，适用于对碘造影剂过敏者。
5.鉴别诊断：以下两种疾病因治疗有矛盾之处，需尽快鉴别，避免延误治疗。
(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、管腔阻塞证据，心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化。
(2)动脉夹层：多有高血压，疼痛较剧烈，胸片常显示纵隔增宽，心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。
【治疗要点】
1.物理治疗：进行重症监护，卧床1-2周，已采取有效抗凝治疗的患者卧床时间可缩短。剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。吸氧，改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。保持大便通畅，避免用力排便。应用抗生素预防肺栓塞并发感染以及治疗下肢血栓性静脉炎。防止急性有心衰竭和休克等并发症。
2.抗凝：急性PE患者推荐抗凝治疗，目的在于预防早期死亡和VTE(静脉血栓栓塞)复发。
3.溶栓治疗：主要适用于2周以内的大面积或次大面积肺栓塞，并发右心功能不全，导致血流动力学不稳定患者。
4.手术治疗：.伴有休克的大块肺栓塞，内科治疗失败或不宜溶栓治疗时，可行外科血栓清除术，也可采取经皮导管介入治疗取出动脉血栓，可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率。
5.静脉滤器：不推荐PE患者常规植入下腔静脉滤器，在有抗凝药物绝对禁忌证以及接受足够强度抗凝治疗后复发的PE患者，可以选择静脉滤器植入。
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