导读肺炎链球菌肺炎诊治要点
1.病史：发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。
2.症状：起病多急骤，高热、寒战，体温通常在数小时内升至39-40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热。可有患侧胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻。
3.体征：患者呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀。有败血症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊稍浊，听诊可有呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时叩诊浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。心律增快，有时心律不齐。重症患者有肠胀气，上腹部压痛多与炎症累及膈胸膜有关。重症感染时可伴休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状。
4.辅助检查
(1)实验室检查：血白细胞计数(10-20)×109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，即可初步作出病原诊断。痰培养24-48小时可以确定病原体。合并菌血症应做血培养。如合并胸腔积液，应积极抽取积液进行细菌培养。
(2)X线检查：早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。在消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病3-4周后才完全消散。
5.鉴别诊断：根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，易作出初步诊断。年老体衰、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型，需认真加以鉴别。病原菌检测是确诊本病的主要依据。
【治疗要点】
1.抗菌药物治疗 ：首选青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定。对青霉素过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素、***拉宁等。
2.支持疗法：
（1）患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素，多饮水。密切监测病情变化，注意防止休克。
（2）对症治疗：剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药；确有失水者可输液。中等或重症患者(PO2＜60mmHg或有发绀)应给氧。若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮和胃肠减压，直至肠蠕动恢复。烦躁不安、谵妄、失眠者酌用**或水合氯醛，禁用抑制呼吸的镇静药。
3.并发症的处理：经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。持续发热的其他原因尚有耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。并发脓胸，应积极排脓引流。
【药物处方】
抗感染药物对于成年轻症者，青霉素240万U/d，分3次肌内注射，或用普鲁卡因青霉素每12小时肌内注射60万U。病情稍重者，青霉素G240万-480万U/d，分次静脉滴注，每6-8小时1次。重症及并发脑膜炎者，青霉素G可增至1000万-3000万U/d，分4次静脉滴注。对青霉素过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素、***拉宁等。
处方1：0.9%氯化钠250ml+左氧氟沙星0.4g静点每日1次
处方2：0.9%氯化钠250ml+莫西沙星0.4g静点每日1次
处方3：0.9%氯化钠250ml+***拉宁0.2g静点每日1次首日此组液体执行2次，之后每日1次
处方4：0.9%氯化钠100ml+头孢噻肟2.0g静点每8小时1次
处方5：0.9%氯化钠100ml+头孢曲松2.0g静点每8小时1次
处方6：0.9%氯化钠100ml+万古霉素0.5g静点每日1次
处方7：0.9%氯化钠100ml+万古霉素1g静点每日1次2.止咳化痰药物
(1)静脉药物
处方1：细辛脑32mg静点每12小时1次
处方2：氨溴索30mg静脉注射每日3次
处方3：细辛脑16mg静点每12小时1次
处方4：溴己新葡萄糖8mg静点每12小时1次
处方5：溴己新葡萄糖4mg静点每12小时1次
(2)口服药物
处方1：乙酰半胱氨酸泡腾片0.6g温水泡服每日2次
处方2：桔贝合剂10ml口服每日3次
处方3：酮替芬1mg口服每日1次
处方4：磷酸可待因30mg口服每日1次处方5：孟鲁司特钠咀嚼片10mg口服每日1次处方6：溴己新8mg
肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌或称肺炎球菌所引起的肺炎，约占社区获得性肺炎的半数。本病自然病程大致1-2周。发病5-10天，体温可自行骤降或逐渐消退，使用有效的抗菌药物后可使体温在1-3天内恢复正常。
1.病史：发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。
2.症状：起病多急骤，高热、寒战，体温通常在数小时内升至39-40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热。可有患侧胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻。
3.体征：患者呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀。有败血症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊稍浊，听诊可有呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时叩诊浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。心律增快，有时心律不齐。重症患者有肠胀气，上腹部压痛多与炎症累及膈胸膜有关。重症感染时可伴休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状。
4.辅助检查
(1)实验室检查：血白细胞计数(10-20)×109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，即可初步作出病原诊断。痰培养24-48小时可以确定病原体。合并菌血症应做血培养。如合并胸腔积液，应积极抽取积液进行细菌培养。
(2)X线检查：早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。在消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病3-4周后才完全消散。
5.鉴别诊断：根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，易作出初步诊断。年老体衰、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型，需认真加以鉴别。病原菌检测是确诊本病的主要依据。
【治疗要点】
1.抗菌药物治疗 ：首选青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定。对青霉素过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素、***拉宁等。
2.支持疗法：
（1）患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素，多饮水。密切监测病情变化，注意防止休克。
（2）对症治疗：剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药；确有失水者可输液。中等或重症患者(PO2＜60mmHg或有发绀)应给氧。若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮和胃肠减压，直至肠蠕动恢复。烦躁不安、谵妄、失眠者酌用**或水合氯醛，禁用抑制呼吸的镇静药。
3.并发症的处理：经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。持续发热的其他原因尚有耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。并发脓胸，应积极排脓引流。
【药物处方】
抗感染药物对于成年轻症者，青霉素240万U/d，分3次肌内注射，或用普鲁卡因青霉素每12小时肌内注射60万U。病情稍重者，青霉素G240万-480万U/d，分次静脉滴注，每6-8小时1次。重症及并发脑膜炎者，青霉素G可增至1000万-3000万U/d，分4次静脉滴注。对青霉素过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素、***拉宁等。
处方1：0.9%氯化钠250ml+左氧氟沙星0.4g静点每日1次
处方2：0.9%氯化钠250ml+莫西沙星0.4g静点每日1次
处方3：0.9%氯化钠250ml+***拉宁0.2g静点每日1次首日此组液体执行2次，之后每日1次
处方4：0.9%氯化钠100ml+头孢噻肟2.0g静点每8小时1次
处方5：0.9%氯化钠100ml+头孢曲松2.0g静点每8小时1次
处方6：0.9%氯化钠100ml+万古霉素0.5g静点每日1次
处方7：0.9%氯化钠100ml+万古霉素1g静点每日1次2.止咳化痰药物
(1)静脉药物
处方1：细辛脑32mg静点每12小时1次
处方2：氨溴索30mg静脉注射每日3次
处方3：细辛脑16mg静点每12小时1次
处方4：溴己新葡萄糖8mg静点每12小时1次
处方5：溴己新葡萄糖4mg静点每12小时1次
(2)口服药物
处方1：乙酰半胱氨酸泡腾片0.6g温水泡服每日2次
处方2：桔贝合剂10ml口服每日3次
处方3：酮替芬1mg口服每日1次
处方4：磷酸可待因30mg口服每日1次处方5：孟鲁司特钠咀嚼片10mg口服每日1次处方6：溴己新8mg
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