原发性血小板增多症诊治进展

导读原发性血小板增多症的诊断和治疗要点

原发性血小板增多症(ET)为主要累及巨核系的慢性骨髓增殖性疾病（CMPD），其特征是血小板水平持续性增多而功能异常，骨髓巨核细胞过度增殖，伴有出血和(或)血栓栓塞发作，脾常增大。本病是一种只有通过排除反应性血小板增多症以及排除其他CMPD后才能诊断的疾病。

【诊断要点】

一、临床表现

1.起病缓慢，约>20%的患者无症状。

2.约2/3患者有皮肤黏膜自发性出血，以胃肠道出血常见，也可有鼻出血、齿跟出血、血尿、皮肤粘膜瘀斑，但紫癜少见。

3.约30%有动脉或静脉血栓形成。肢体血管栓塞后，可表现红斑肢痛、肢体麻木、疼痛，甚至坏疽。脾及肠系膜血管栓塞可致腹痛、呕吐。肺、脑、肾栓塞引起相应临床症状，个别患者以心肌梗死或脑血管意外为首发表现。

4.脾大占80%，一般为轻到中度。少数患者有肝大。

5.病程后期可向骨髓纤维化(MF)或白血病转化。

二、辅助检查

1.血小板计数>600x109/L；血片中血小板聚集成堆、大小不一，有巨大畸形，偶可见到巨核细胞碎片及裸核。

2.白细胞数可正常或增高，多在10~30x109/L，一般不超过50x109/L，分类以中性粒细胞为主，偶见幼粒细胞。

3.30%的患者红细胞数正常或轻度增多，形态大小不一，呈多染性，也可出现豪-胶小体及嗜碱性点彩。少数患者有反复出血而导致低色.素性贫血。

4.骨髓象有核细胞尤其是巨核细胞显著增生，粒系及红系亦增多，血小板聚集成堆。无病态造血。中性粒细胞的碱性磷酸酶(NAP)活性增加。

5.染色体检查有21号长臂缺失，也可21号染色体长臂大小不一，JAK2/V617F突变可阳性，无Ph染色体或BCR/ABL融合基因。

三、2008WHO诊断标准满足以下所有4条标准：

①持续血小板计数＞450x109/L

②骨髓活检主要为巨核细胞系增生，胞体大而形态成熟的巨核细胞增多。无明显粒系或红系增多，无中性粒细胞左移现象。

③不符合PV，PMF，BCR-ABL阳性CML或MDS或其他髓系肿瘤的诊断标准。

④有JAK2/V617F突变或其他克隆性标志；或如JAK2/V617F阴性，则要求无反应性血小板增多的依据。

【治疗原则】

目的是减少血小板数以控制和预防出血、预防血栓栓塞并发症，并防止转化为白血病。可有以下治疗措施：抗血小板治疗；化疗；干扰素；血小板单采术；JAK抑制剂（高风险ET推荐）。

【处方】

处方1：羟基脲片15mg/(kg·d)，分2~3次口服。

处方2：IFNα300万U，皮下输注qd~qod。

处方3：阿司匹林100mg，口服qd。

【注意事项】

1.JAK抑制剂主要有JAK2和JAK1/2两种，研究发现它们是治疗ＥＴ患者骨髓增殖性肿瘤（MPN）和瘙痒症最有效的药物，２０１１年美国食品与药物管理局（ＦＤＡ）批准Ruxolitinib上市，这是首个获准的治疗高风险的骨髓纤维化（包括ＰＭＦ、ＥＴ等）的药物。目前还没有令人信服的证据支持大部分ＥＴ患者需要ＪＡＫ抑制剂治疗，但是ＪＡＫ抑制剂是未来研究的方向。

2.治疗可按ET危险程度而定。低危：＜40岁，血小板数<1000x109/L，无血栓栓塞史，无高血压或糖尿病，可单用阿司匹林75mg/日；中危：40~60岁；其他同低危，可单用阿司匹林75mg/d；有心血管危险因素(高血压、高脂血症、糖尿病)应加降血小板药(羟基脲，干扰素)，高危：>60岁，具有下列之一：①血小板>1000x109/L②有血栓栓塞史；③有高血压或糖尿病，用降血小板药物和阿司匹林；有血栓栓塞者无论低危、中危均应积极治疗。