便血病人临床诊疗过程当中遇到的“坑”

外科 肛肠外科 2019-11-23 16:15  浏览 :489
导读结肠镜检查应该作为肛肠疾病术前不可忽视的检查手段。

在这么多年临床诊疗的过程当中,经常能遇到便血的病人,大便带血,便前或者便后出血,有的为鲜血,有的为脓血,有的为暗红色血块,有的是黑便。在以前,电子结肠镜检查还未普及,就会有漏诊的情况发生。随着科技的发展,电子结肠镜检查的普及,对于肠癌的诊出率进一步提高。有效了减低了肠癌的漏诊风险。有的患者一有便血,认为就是痔疮引起,苦口婆心的劝解,仍拒绝做电子结肠镜检查。



通过对便血的伴随症状分析,可以对便血的原因,做出合理的预判。例如肛周病变多表现为大便表面带血,或者便后出现滴血喷血的情况,颜色多为鲜红色,肛裂一般会伴有排便时肛门撕裂一样的疼痛;而炎症性肠病多伴有腹部的不适,比如说腹胀或者腹痛的情况同时多伴有粘液便,排便次数增多;而缺血性肠病导致的便血,一般都会伴有明显的腹痛。而肿瘤患者,便血大多成暗红色,同时伴有腹痛,或者腹部包块儿,消瘦贫血等症状;也要注意鉴别溃疡性结肠炎,溃疡性结肠炎的患者,除了腹部包块儿这个症状,也有以上表现。某些凝血功能障碍的病人也容易出现便血的情况,所以凝血功能以及血常规检查,也是重要的辅助检查手段。即使通过便血的伴随症状以及便血的颜色进行分析,作出合理的预判也不能放弃电子结肠镜检查。

曾经遇到一个病人,内痔很严重,痔疮有明显的出血。所有的伴随症状以及出血的颜色都比较符合内痔引起的便血,来医院就为了做手术的,在我的积极劝导下,他才选择了手术之前做电子结肠镜检查。肠镜结果及病理结果回报是肠癌。肠癌的位置在直乙交界处。所以一定要警惕,多种因素引起的便血。右半结肠发生癌变,多为髓样癌。癌肿本身,质地比较脆弱,容易溃烂出血,多表现为果酱样血便。而左半结肠如果发生癌变,粪便容易对肿瘤产生摩擦,损害肿瘤表面,导致肿瘤破裂,容易引起出血,出血后与粪便混合不均。左半结肠癌,容易产生环状狭窄。而直肠癌,便血可为鲜红色或者暗红色,夹杂着部分坏死组织或者肿瘤组织。随着肿瘤的增大,很容易造成大便变细,排便困难和肛门坠胀感。部分距离肛门比较近的直肠癌肛门镜可发现。

不同年龄层次便血的主要原因不同

小儿的常见便血原因痔疮肛裂和直肠息肉。有些儿童出现便血的情况,病情反复。病因复杂难以明确,那么要警惕是否有小肠出血,小肠部位容易出现便血的原因多见于小肠憩室和小肠狭窄畸形,或者是肠血管疾病。其实不论是儿童还是成年人,如果有不明原因出血。要警惕小肠引起的出血。胶囊内镜,是电子结肠镜出现之后的又一诊疗技术革新。弥补电子结肠镜的不足。对于5岁以上能自行吞咽的儿童才适用,胶囊内镜检查。而当小肠出现肠梗阻或者肠道狭窄,或者大量出血,视野不清,那么不适合做胶囊内镜。

而青年患者都以肛周病变为主,例如痔疮肛裂。

随着年龄的提高,肠癌的发病率会有提高,所以对于中老年患者一旦出现便血,要警惕肠癌的情况发生。

痔疮出血是因为曲张的痔静脉破裂导致的,可以采用压迫止血的方法,药物止血。如果出血量较多,止血困难,那么考虑手术治疗。肛裂反反复复发生,容易形成陈旧性肛裂,简单的药物很难达到治愈,一般需要行肛裂切除术,少部分因为肛裂反复发生造成肛门狭窄,还需要做肛门内括约肌侧切术。

对于肠癌的病人来讲,手术是治疗大肠癌的主要手段。 根据治疗目的不同,可分为根治性手术和姑息性手术两种。结肠癌的治疗方法是以手术切除为主的综合治疗,你比如说Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者常采用根治性切除和区域淋巴结清扫。据术中探查的具体情况确定切除范围及手术方式,对于第Ⅳ期患者若出现肠梗阻或者严重出血时,一般暂不考虑根治手术,多采取姑息性手术切除。对于直肠癌患者根治性治疗的基础是手术。但是根据具体情况不同,有经肛门切除,直肠全系膜切除手术。还有经腹肛门阔约肌腹会阴联合切除术。另外就是,放疗和化疗。放疗一般对于直肠癌治疗有着较为明显优势,术前放疗可以提高肿瘤的切除率保肛率,术后放疗可减少复发率。化疗在肠癌的治疗当中,举足轻重,术前化疗可以缩小癌灶,增加手术的切除率,而术后化疗主要是作为手术的辅助治疗,为了减少肿瘤的转移和复发可能性。

而对于溃疡性结肠炎引起的出血治疗,要根据其病情而决定,可分为活动期和缓解期,临床分型主要分为初发型,爆发型慢性,复发型,慢性持续型,氨基水杨酸制剂是治疗轻度溃疡性结肠炎的主要药物,例如,美沙拉嗪。 足量的氨基水杨酸制剂治疗4~8周之后症状,没有明显好转的,应及时改用糖皮质激素。 在应用的过程当中,应该注意在症状达到缓解之后,开始逐渐缓慢减量直至停药,如果快速减量的话,容易导致早期复发。如果糖皮质激素仍无效果,再考虑应用硫嘌呤类药物。

在治疗过程当中,一定要注意,避免早期使用糖皮质激素类药物 ,一定在应用氨基水杨酸制剂,在4~8周,无明显的疗效才应用。灌肠疗法在溃疡性结肠炎的治疗当中有着明显的优势,灌肠药物,直接作用于病变部位,平时应用的主要有美沙拉嗪灌肠液,中药灌肠以及锡类散和康复新液灌肠。若是在溃疡性结肠炎急性期出血比较严重,药物治疗难以止血的话,急诊手术治疗。

总的来说,对于便血患者来说,肠镜检查是最直接简单有效的手段。引起便血的原因,以肛周良性疾病最为常见。对于便血患者来说,无论是鲜红色还是暗红,并不能作为是否做电子结肠镜检查的金标准。无论出于对病人的负责,还是出于对医学的严谨,电子结肠镜检查,都应该作为术前不可忽视的检查手段。对于拒绝做电子结肠镜检查的便血患者,我们一定要签署一张拒绝治疗知情告知书,或者谈话记录。医生的职责我们要履行,风险我们要规避。



分享到:
  版权声明:
  本站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。
  本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们
  联系zhoumeifang@120.net,我们将立即进行删除处理
裴砚涛 外科-泌尿外科|副主任医师
病例5 文章1 音频0
更多外科
更多肛肠外科