髓心减压治疗早期股骨头坏死的现状及展望

骨科 骨外科 2019-12-24 10:19  浏览 :2032
导读髓心减压治疗股骨头坏死

1.髓心减压是治疗早期股骨头坏死有效方法

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head, ONFH)是一种难治性的骨关节疾病,发病率在逐年增加[1]。其常见的病程就是,股骨头内骨坏死,软骨塌陷,进而进展为骨性关节炎,而最终不得不选择关节置换。全髋关节置换存在创伤大、感染等并发症,特别是假体使用寿命存在很大限制[2]。股骨头坏死好发于青壮年,因此,早期诊断股骨头坏死并积极干预,避免发生软骨塌陷,避免或推迟全髋关节置换,是早期股骨头坏死治疗的关键。股骨头髓心减压术是目前保髋治疗早期股骨头坏死的有效术式,但文献所报道成功率从20%-70%不等[3-5]。

2.髓心减压的发展与改进

髓心减压技术最早是由Ficat和Arlet提出并应用的,此技术的有效理论依据是骨坏死的发病机制:骨内压升高导致的股骨头内血管的血管外压力升高。早期的随心减压可以降低股骨头内的骨内压,从而恢复正常的血供。Ficat等报道的采用髓心减压治疗的早期股骨头坏死133例,1期生存率在94%[6]。但是后来学者们发现,单纯的进行坏死区进行减压,减压区过大,软骨下骨缺乏支撑,后期负重很容易塌陷。因此,学者们开始对坏死区刮出后进行骨或骨替代物的植入,即为改进的髓心减压技术。最早使用的带血管的腓骨移植,既有一定强度的力学支撑,同时还有血供,很好的满足股骨头坏死刮出后的植骨,得到了不错的临床效果。但是,因其多余的创伤,供骨区的感染,供骨来源有限,同时该手术对术者技术要求比较高,所以推广使用很受限制[7, 8]。不带血管的自体骨移植,虽然对术者技术要求不高,但是同样存在供骨区的感染,供骨来源有限等限制,而且股骨头愈合不好,易出现吸收,后期发生塌陷率仍然很高。且早期塌陷率仍较高。

随着骨组织工程技术的发展,人们把目光投向了干细胞和生物材料。曾有多向研究将干细胞用于早期股骨头坏死的治疗,但是效果报道各异,不同的学者所持观点不同[9]。生物材料方面学者们开始研究具有良好生物活性的物质作为股骨头坏死区的回填材料,力学支撑的同时诱导骨生成,如钽棒、钛棒等。同时也有报道了注射用的复合硫酸钙-磷酸钙骨移植替代物进行坏死区的植入支撑,其早期的形状可塑性为坏死区的填塞提供了新的思路和治疗方法,但由于其骨生成诱导能力差,后期出现塌陷的几率非常高[10],有学者将自体的骨髓抽吸物与复合硫酸钙-磷酸钙进行混合后植入坏死区,效果仍不佳[11]。一项最新的研究,将股骨颈内的松质骨与复合硫酸钙-磷酸钙混合后获得了不错的短期随访效果[12]。

3.目前临床使用较多的髓心减压的办法

虽然文献中报道同种异体骨存在一定排异的风险,但是临床实践中我们发现其发生率实际较低,因此,同种异体骨仍是股骨头坏死髓心减压术后坏死区回填的主要支撑物质。我们观察了40多例髓心减压联合异体骨治疗股骨头坏死,5年的生存率在60%左右,有一定的成功率(图1)。其次,临床中10例患者我们采用钽棒作为支撑材料,目前短期效果良好(图2)。但是研究发现,钽棒的骨整合较差,后期塌陷率仍然较高[13, 14],所以有待于较长时间的随访观察。

综上可见目前髓心减压治疗股骨头坏死具有一定的疗效,所有填塞的材料均能满足髓心减压术后早期的力学支撑,但是后期的骨生成和骨整合方面存在缺陷。因此,有效促进成骨和骨整合的材料用于股骨头坏死区回填有待于研究。

参考文献:

1.DF A, EJ S, PE DC: Current management options for osteonecrosis of the femoral head: part II, operative management. American journal of orthopedics (Belle Mead, NJ) 2011, 40(10):E216-225.

2.W W, P R, JI H, SB G: Hip arthroplasty for treatment of advanced osteonecrosis: comprehensive review of implant options, outcomes and complications. Orthopedic research and reviews 2016, 8(undefined):13-29.

3.ID L, S M, G D: Core decompression for early atraumatic osteonecrosis of the femoral head. The Journal of bone and joint surgery British volume 1990, 72(3):387-390.

4.MA M, JJ C, AC F: Core decompression versus nonoperative management for osteonecrosis of the hip. Clinical orthopaedics and related research 1996, undefined(324):169-178.

5.Zalavras CG, Lieberman JR: Osteonecrosis of the femoral head: evaluation and treatment. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2014, 22(7):455-464.

6.J A, C F: Ischemic necrosis of the femoral head. Treatment by core decompression. The Journal of bone and joint surgery American volume 1990, 72(1):151-152.

7.Younger EM, Chapman MW: Morbidity at bone graft donor sites. Journal of orthopaedic trauma 1989, 3(3):192-195.

8.Mistry AS, Mikos AG: Tissue engineering strategies for bone regeneration. Adv Biochem Eng Biotechnol 2005, 94:1-22.

9.Houdek MT, Wyles CC, Sierra RJ: Osteonecrosis of the femoral head: treatment with ancillary growth factors. Curr Rev Musculoskelet Med 2015, 8(3):233-239.

10.Civinini R, De Biase P, Carulli C, Matassi F, Nistri L, Capanna R, Innocenti M: The use of an injectable calcium sulphate/calcium phosphate bioceramic in the treatment of osteonecrosis of the femoral head. International orthopaedics 2012, 36(8):1583-1588.

11.Classen T, Warwas S, J?ger M, Landgraeber S: Two-year follow-up after advanced core decompression. Journal of tissue engineering and regenerative medicine 2017, 11(4):1308-1314.

12.S L, S W, T C, M J: Modifications to advanced Core decompression for treatment of Avascular necrosis of the femoral head. BMC musculoskeletal disorders 2017, 18(1):479.

13.KJ O, DS P: A new mode of clinical failure of porous tantalum rod. Indian journal of orthopaedics 2010, 44(4):464-467.

14.M T, JD B, JJ K, D K: Histopathologic retrieval analysis of clinically failed porous tantalum osteonecrosis implants. The Journal of bone and joint surgery American volume 2008, 90(6):1282-1289.



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李永伟 骨科-骨外科|主治医师
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