低龄、低体重先天性心脏病患儿体外循环管理体会

摘要目的探讨低龄、低体重先天性心脏病患儿体外循环管理方法。方法总结自2011年12月至2012年6月68例低龄、低体重先天性心脏病患儿的体外循环资料，全组68例患儿中，男31例，女37例，月龄1～36个月；平均(26.5±9.4)个月；体重3.2～15kg，平均(11.2±2.7)kg，均在体外循环下行心内直视手术。结果术后近期无死亡病例，未发现与体外循环有关的并发症，体外循环转流时间17～219min，平均（57.9±31.2）min；升主动脉阻断时间5～126min，平均（35.6±21.3）min；转中尿量0～580ml，平均230ml；经超滤者平均滤液400ml。全组患儿均顺利脱离体外循环。术后呼吸机辅助时间6～72h，24h胸腔引流量25～200ml。结论低龄、低体重和全身各脏器发育未成熟是婴幼儿心脏手术死亡的主要风险因素；合理预充，合理的灌注流量，合理使用超滤方法可有效提高婴幼儿ECC管理质量。

近年来，随着心外科及体外循环（extracorpereaLcirculation，ECC）技术水平的不断提高，婴幼儿先天性心脏病手术逐渐趋于低龄化、复杂化和低体重化。然而，婴幼儿的生理特点与成人有很大不同，尤其低龄、低体重婴幼儿各脏器发育不成熟，对手术及体外循环的耐受能力差，对此需要更高的ECC管理水平。现将我院2011年12月至2012年06月68例低龄、低体重先天性心脏病手术ECC资料分析如下：

1.资料和方法

1.1临床资料全组68例患儿中，男31例，女37例，月龄1～36个月；平均(26.5±9.4)个月；体重3.2～15kg，平均(11.2±2.7)kg；其中室间隔缺损（VSD）36例，其中合并房间隔缺损（ASD）8例，合并动脉导管未闭（PDA）5例。房间隔缺损7例，三房心（COA）1例，肺动脉瓣狭窄（PS）2例，法洛氏四联症（TOF）10例，右室双出口（DORV）3例，完全性大动脉转位（TGA）3例，完全性肺静脉异位引流（CAVC）2例，完全性心内膜垫缺损（TAPVC）4例。

1.2方法全组患儿均采用气管内插管静吸复合麻醉。ECC器材有StockertC型人工心肺机，DEDICO901、TERUMOHL05、国产科威等婴幼儿膜式氧合器，国产一次性婴幼儿管道和婴幼儿微栓过滤器，TERUMO血液浓缩液，术中使用CDI500连续监测静脉血氧饱和度和红细胞比容(Hct)。预充采用中度稀释方法，以胶体为主，包括血浆、白蛋白或万汶等，加入少量醋酸林格氏液，5％碳酸氢钠，激素等。根据婴幼儿术前红细胞比容，加入适量的红细胞，维持体外循环中红细胞比容在0.28～0.30。预充液总量为300～700ml，晶胶比为0.06～0.60。心肌保护以低温主动脉根部顺行灌注为主，停跳液均用高钾含氧血，不停跳5例，首次灌注剂量20～30ml/(kg·min)，间隔20～30min复灌注半量，灌注压小于150mmHg。本组55例采用中、高流量灌注，灌注流量在80～150ml/(kg·rain)，维持术中平均动脉压在30～80mmHg，平均（56.3±9.2)mmHg，血压过高时加深麻醉或应用少量扩血管药物；13例复杂畸形手术采用深低温低流量lO～50ml/(kg·min)灌注，2例处理动脉导管时采用短时间停循环。转中连续监测平均动脉压、中心静脉压、泵压、Hct、静脉血氧饱和度、鼻咽温和肛温，定时测血气、电解质，使各项指标维持在正常水平，同时监测并调整血浆胶体渗透压（COP）使其接近患儿术前基础值的60％以上。41例在转流中或转流后采用平衡超滤(CUF)或改良超滤（MUF）。

2.结果

体外循环转流时间17～219min，平均（57.9±31.2）min；升主动脉阻断时间5～126min，平均（35.6±21.3）min；转中尿量0～580ml，平均230ml；经超滤者平均滤液400ml。中高低温转流中Hct0.28～0.30，深低温转流中Hct0.20～0.25，超滤后Hct达O.35～O.40；开放升主动脉后自动复跳65例，自动复跳率95.5％。全组患儿均顺利脱离体外循环。术后呼吸机辅助时间6～72h，24h胸腔引流量25～200ml。术后早期无死亡病例，未发现与体外循环有关的并发症。

讨论

随着现代医学的快速发展，婴幼儿先天性心脏病的手术治疗逐渐趋于低龄化、低体重化。低龄、低体重的患儿组织器官发育不成熟，尤其是有复杂先天性心脏病的早产婴儿，对ECC提出较高的要求。婴幼儿ECC管理与大龄儿童及成人ECC管理相比重点虽仍然在于防止液体潴留导致的组织水肿，维护良好的心、脑、肺等重要脏器功能，使患儿顺利渡过围手术期。但婴幼儿ECC管理也有其特殊性，主要包括合理的预充，合理的灌注流量及合理的使用超滤方法等几个方面。

合理的预充首先要选择合理的CPB管道，管道的长短、粗细和氧合器的型号是减少预充量的必要因素。一些预充量较小的优质膜肺可明显减少预充量，提供良好的氧合和最低限度减少血液的破坏，甚至有些膜肺和管道可使整个系统的预充量减少至300～380ml。不同的ECC温度需要不同的血液稀释度，使既要达到血液稀释又要满足机体需要，血液稀释可减少ECC对红细胞的机械性破坏及术中的血液丢失。本组68例患儿均以勃脉力为基础预充液，加入适量新鲜血浆或白蛋白，并根据婴幼儿术前红细胞比容，加入适量红细胞，使术中HCT维持在28％～30％，即可满足机体的氧供，保证良好的组织灌注。血浆和白蛋白可提高胶体渗透压，降低毛细血管通透性，避免组织器官水肿；对于低龄患儿我们一般常规监测血浆胶体渗透压（COP），使其接近术前基础值的60％以上。此外，预充液中需加入激素以减轻机体炎症反应，并对预充液进行预热以减少ECC开始时机体的应激反应。

由于婴幼儿代谢快，耗氧量大，在体外循环期间需采用相对高流量灌注才能满足重要器管的需要。因此，一般在不影响手术操作视野的情况下宜采用高流量灌注，但灌注流量也应根据温度灵活把握，尽量不采用深低温停循环。ECC开始时应注意维持出入平衡，防止心脏过度膨胀，避免血压骤降，尽量减少周围血管的剧烈反应。由于婴幼儿对麻醉和扩血管药的敏感性较强，高流量灌注时灌注压一般要比成人低；因此，有些学者认为，对婴幼儿灌注流量的强调比灌注压更有意义；一般常温灌注时流量应维持在150～200ml/（kg·rain）以上，平均灌注压力应保持30～60mmHg，静脉血氧饱和度应保持在65％以上。ECC初期血压多会下降，但应尽量避免盲目使用升压药，以免影响机体器官灌注，可适当增加灌注流量；随着温度下降，机体耗氧量减少，再适当降低灌注流量。复杂心脏畸形矫正手术时，采用低温低流量灌注，有利于术野清晰，也有利于提高较长时间ECC的安全性。本组有59例采用中、高流量灌注，转中灌注压维持在30～80mmHg，当灌注压超过80mmHg时，适当加用少量扩血管药，以防止血管收缩造成外周阻力升高所导致组织灌注不良。另外，还应该根据病人及手术的具体情况适当延长后并行时间，充分偿还氧债以促进组织器官功能恢复。整个ECC过程中应注意监测静脉血氧饱和度、电解质、尿量情况，注意调节酸碱平衡，保证组织器官有效的灌注，维持内环境稳定。

超滤技术曾一直被作为辅助手段使用，起初的目的仅是为了纠正血液稀释造成的低Hct现象。而近年来的研究表明其不仅可以浓缩血液，移除炎症介质，而且具有促进脏器功能恢复的效果，可降低婴幼儿手术的死亡率。有关研究显示，只要血Hct能达到O.30，血液的携氧能力就能达到最佳状态；血浆、总蛋白、白蛋白、球蛋白等蛋白浓度在超滤后会显著增加，不但可以提高血浆胶体渗透压，减轻组织间隙水肿，还能间接减少细胞内的水分潴留，有效降低组织细胞含水率，最终可以防止和减轻患者手术后的心肺功能受损，缩短术后呼吸机辅助时间。目前常用的超滤方法有两种：一种为平衡超滤(CUF)，是在ECC过程中进行超滤，维持滤出液与添加液平衡。另一种是改良超滤法（MUF），是在ECC结束时对患者体内的血液进行超滤。平衡超滤能有效滤出ECC术后炎性细胞因子，改良超滤则能有效滤出ECC术后多余水分。两种超滤均能逆转ECC中的血液稀释状态，减轻肾脏负担，使患儿内环境接近于正常生理状态，使血液动力学得到良好恢复。目前，又有人提出复合超滤，即是复合运用上述两种超滤方法，以达到更好的超滤效果，这也是对超滤技术的进一步认识和灵活运用。此外，许多超滤通路的改良也使超滤的使用更为方便，基于我们对目前超滤技术的理解与掌握，我们倾向于用MUF，也就是对小于10Kg患儿进行常规MUF，对于大于10Kg的患儿根据其病情及手术情况，Hct、COP、血钾浓度等循环指标等酌情使用。总之，低龄、低体重和全身各脏器发育未成熟是婴幼儿先天性心脏病手术的主要风险因素；合理预充，合理的灌注流量，合理使用超滤方法可有效提高婴幼儿ECC管理质量。

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