蹊跷的“乌头碱”急性中毒,如何救治和护理?

外科 普通外科 2020-07-13 11:38  浏览 :6599
导读乌头碱主要作用于神经系统,使之先兴奋后抑制,甚至麻痹;感觉神经、横纹肌、血管运动中枢和呼吸中枢可麻痹。乌头碱还可直接作用于心肌,并兴奋迷走神经中枢,致使心律失常及心动过缓等临床症状。

凌晨两点多有人突发“乌头碱”中毒,这起中毒病例真蹊跷,针对“乌头碱”急性中毒该如何诊治和护理?

病例回顾

2020.6.18,急救医生小王的夜班。凌晨2:32,120急救出车指令突然下达:某小区xx楼,乌头碱中毒!


(急救出车命令单截图)


救护车到达呼救地点的时候,中毒者早已经站在楼下等候。患者武某,男,26岁,神志清醒,精神欠佳,自述自服药酒约50ml后出现心慌、舌头发麻、呕吐十分钟余,疾呼120,其父后来陪同其就医。中毒者自述自己刚吃了半小时(乌头碱)就开始难受了,查体:脉搏56次/分,呼吸21次/分、血压110/70mmHg,指脉氧92%。症状:心慌、舌头发麻,呕吐。由此看来,患者明知道乌头碱有毒,还要以身试毒,不知究竟是何居心?

临床诊断:乌头碱中毒。

患者神志清醒,病史明确。自己心理清楚自己喝的什么造成的中毒症状,从患者拨打120的呼救原因,就可明确诊断:患者属于乌头碱类植物中毒。急诊给予洗胃、导泄、吸附等治疗后转入EICU继续救治,院前未来得及给予辅助检查。

乌头碱类植物中毒,其中毒机制是什么?

一般资料

乌头属毛茛科,主根为乌头,支根为附子。同科野生的有草乌头、一支蒿、落地金钱、搜山虎。乌头全株有毒。一般中毒剂量:附子30-60g、川乌3-90g、草乌3-4.5g、一支蒿0.5-3g、落地金钱1-2.5g、搜山虎3g。

乌头类植物中毒其有毒成分系乌头碱,口服0.2mg既能使人中毒,口服3-5mg即可致死。临床上常因对乌头生药的泡制或水煎不当而服用,引起中毒。

中毒机制

乌头碱能通过消化道或破损皮肤吸收,主要经肾脏及唾液排出。因吸收快,故中毒极为迅速,可于数分钟内出现中毒症状。乌头碱主要作用于神经系统,使之先兴奋后抑制,甚至麻痹;感觉神经、横纹肌、血管运动中枢和呼吸中枢可麻痹。乌头碱还可直接作用于心肌,并兴奋迷走神经中枢,致使心律失常及心动过缓等临床症状。

乌头碱中毒主要有哪些临床表现?

患者为口服中毒,主要表现为口腔及咽部黏膜刺痛及烧灼感,舌及口周有麻木感,言语笨拙。

当药物被吸收后约0.5h即可出现已下症状:

1、神经系统四肢麻木,特异性刺痛及蚁行感,麻木从远端(指尖)向近端蔓延,继后为口、舌及全身麻木,痛觉减弱或消失,有紧束感,伴眩晕、眼花、视物模糊。重者躁动不安、肌肉强直、抽搐、意识不清甚至昏迷。

2、循环系统由于迷走神经乌头碱心肌应激性增加,可有心悸、胸闷、心动过缓、频发室性期前收缩、心房或心室颤动等多种心律失常和休克。

3、呼吸系统呼吸急促、咳嗽、血痰、呼吸困难、发绀、急性肺水肿,可发生呼吸衰竭。

4、消化系统恶心、呕吐、流涎、腹痛、腹泻,少数里急后重,酷似痢疾。

上述急救病例,中毒症状与之相符。

如何救治?

治疗原则主要就是及时清除毒物、促进排泄,保持水电解质平衡,稳定心脏的正常心电工作。

1、立即洗胃由于患者服药时间较短,要立即洗胃,以减少毒物吸收。立即用1:5000高锰酸钾液、2%食盐水或浓茶水反复洗胃。由于时间紧急,没有条件配备这些洗胃液,该患者采用的是35-36°C的清水进行的洗胃。洗胃过程中注意患者病情变化,一旦患者出现心跳骤停,要立即跟进CPR及时抢救。

2、吸附与导泄患者洗胃后,立即跟进导泻、吸附等消化道洗消措施。该病例洗胃后灌入药用活性炭30-50g,把药片碾碎,混入温开水或纯净水,用注射器从胃管注入。随后又灌入20%甘露醇溶液250ml导泄。

3、转入EICU洗胃后立即转入ICU密切心电监护,告病危、吸氧4L/min;保留导尿,观察尿量;严密监测血压、呼吸、脉搏、指脉氧等临床指标。

4、静脉补液选用粗直静脉建立可靠的用药、补液通路。予以0.9%氯化钠注射液等大量补液,以促进毒物的排泄,起到排毒的目的。

5、对症用药注射阿托品,抑制腺体分泌、解除平滑肌紧张、阻断迷走神经对心脏的影响及兴奋中枢神经的作用。用法用量:1-2mg皮下或肌肉注射,每4-6h/次。重症患者酌情加大剂量及缩短间隔时间,必要时0.5-1mg静脉注射。如在应用阿托品后,心电监护仍有频发室性期前收缩、阵发性室性心动过速等,可选用利多卡因、胺碘酮等纠正之。必要时,请心内科院内会诊,指导用药。0.9%氯化钠注射液1000mlivgtt、呋塞米20mgiv利尿。5%葡萄糖注射液20mL+胺碘酮150mg静脉缓推,继之以5%葡萄糖注射液300mL+胺碘酮300mg以40mL/小时输液泵泵入,用药是建立在严密监测血压、心律及心律的基础之上。

6、出现病情变化,立即对症处理如有呼吸衰竭及休克,应及时给予吸氧、呼吸兴奋剂、辅助呼吸及抗休克治疗。心电监护可很直观观察到患者的病情变化。常规急诊生化检查,动态复查电解质变化,及时评估其酸碱平衡及电解质情况,急查电解质结果出来后,患者如存在低钾血症需及时跟进补钾治疗。

7、必要时血液灌流临床遇见的有休克、恶性心律失常者可果断上血液灌流,血液灌流可使心律失常恢复窦性心律。如果患者出现心跳骤停,可在心肺复苏同时给予血液灌流,因为病因不纠正,心律失常很难恢复。本病例最后转入本地中心医院进行后续治疗,预后良好,未进行血液灌流治疗。

有可能出现哪些并发症?

1、心律失常按心律失常一般原则处理治疗,常不能有效的控制异位节律,特别是严重的室性快速心律失常如室速、室扑、室颤等,如不能及时控制,则患者有可能很快死亡。有的虽暂时控制,但很快复发,或仅能使异位节律减慢,而不能转为窦性心律。近来国内许多经验证明,应用大量阿托品对乌头碱类中毒引起的异位节律可以迅速消除,恢复窦性心律。可在应用阿托品同时,加用其他相应的抗心律失常药物如利多卡因、胺碘酮等纠正之。

2、脑水肿严密监护,对症处理,可予20%甘露醇脱水降颅内压应用。

3、心肺功能衰竭静脉补液排毒的时候,兼顾心肺功能,及时供氧,强心利尿,必要时给予辅助呼吸及抗休克治疗等。

如何跟进护理?

1、配合抢救从患者的院前急救、转运、院内抢救等救治流程,护士要全力配合医生,及时准确的为中毒者实施医疗救护。如把患者转运到急诊室后立即跟进洗胃、导泄、吸附等消化道洗消等救护措施。患者如出现心跳骤停,要立即跟进CPR,出现呼吸衰竭,立即进行辅助呼吸,维持患者呼吸功能,确保患者呼吸道通畅。

2、重症监护予以连接心电监护,严密监测生命体征,掌握患者的动态心电变化,观察患者血压、心律、心律、尿量等变化,及时调整诊疗方案和护理措施,为临床用药提供临床资料。

3、精准用药正确执行医嘱,开放多路静脉通路,实现精准用药,观察患者用药后反应,有问题及时告知医生。

4.心理疏导中毒患者及家属情绪不稳定,医护人员要做好患者及家属思想工作,取得其支持和配合。良好、和谐的医患关系很重要,不良的医患关系,会让医护人员在诊疗护理工作中畏首畏尾,不敢放手一搏。

5、果断施救如果患者在洗胃或监护过程中出现心跳骤停,护士要在立即跟进CPR的同时,同时报告医生,为患者救治打下基础,确保患者安全。

救治体会:解救及时,预后良好。首先是医生判断准确、救治水平高,第一接诊医师有诊断此疾病的意识,立即跟进救护措施,如补液、解毒、纠正心律失常等,否则病情变化非常快,很容易令人措手不及、陷入慌乱状态。再者医护人员要有战胜“敌人-乌头碱”的信心,坚持不懈、全力以赴救治中毒者,不要轻言放弃。三要增进医患沟通,密切医患关系,取得家属的支持与配合,因为中毒病例不比一般疾病,患者及家属对救治期望值很高,稍有不慎,随时都有可能诱发医患纠纷。三驾马车,并驾齐驱,缺一不可。

参考文献
1、急诊内科学/张文武主编.—4版.—北京:人民卫生出版社,2017



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张凤霞 外科-普通外科|副主任护师
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