秒激光辅助小切口基质透镜取出术的手术设计及预后的研究

导读随着飞秒激光系统设备的不断改良和创新，现在的飞秒激光已进入visxmax3.0.近视纠正的全程视力更佳，角膜生物力学更稳定，飞秒激光辅助的小切口基质透镜取出术将在安全近视手术中占有更广阔的空间，目前手术设计和安全性也日益成为研究主题。

飞秒激光通俗来说实际就是红外线激光技术，这种技术脉冲非常超短，持续时间只有几至几百飞秒(1 fs只有1秒的千亿亿分之一)，由于它的瞬间高功率和超微聚**焦点的特点，在眼科手术中逐渐用途多多，早在1997年，美国kellogg和ultrafast等研究机构就研究出了飞秒激光设备并在各类手术中进行实践操作，随着时代的发展，各家公司又陆续研制了功能或特性相近或有自己特性的飞秒激光系统，在应用初始阶段主要是联合准分子激光设备在飞秒制作设定厚度的角膜帽后掀开后行LASIK手术， 具体原理:制作角膜帽的过程是利用波长1053 nm的近红外光通过超短脉冲的瞬间百万万的功率，聚 焦在角膜靶组织，保留正常组织深度一般为角膜厚度减去250um)，产生等离子体(自由电子和电离分子)， 爆破时由二氧化碳和水组成的基质内生成大量的空化气泡，空化气泡密集连接融合在一起就相当于到精密的组织切割设计，形成具有光滑的切割质面角膜瓣。

随着技术及设备的更新进步，目前激光发射频率从最初的6 kHz逐步提高到目前最高500kHz。 激光频率越高所需要的能量相对更低，气泡线性连接更精准， 从而使角膜基质床具有更平滑的顺应流线性。到目前为止国内外已经有5种飞秒激光系统应用于眼科近视眼治疗上，每种仪器都是在基本相同的飞秒激光原理上设计***的参数系统，无非是改变激光的脉冲频率激光的扫描形态，人机结合基础上的不同。在2007年德国蔡司公司开发出的VisuMax飞秒激光系统改变了角膜屈光手术未来发展模式，到目前为止国内已进行了约1百万台全飞秒激光治疗手术， 这种全新的手术也从最早飞秒激光基质透镜切除术逐步发展到飞秒激光辅助的小切口基质透镜取出术，随着visumax的设备更新到3.0系统， smile手术时间进一步缩短到双眼30秒，术中体验更好，患者接受能力适应性，透镜取出的精确性更好，标志着全飞秒激光又迈入了更新的台阶， 目前国内外进行了很多手术模式结合检查模式的改进，用于提高手术效果及预后， 并对手术安全性及预后不良事件进行了多方面的总结，本文将对近期国内外的相关研究进行 分析总结。

一、飞秒基质透镜取出术(femtosecond lenti—cule extraction，FLEX治疗近视及飞秒激光辅助的小切口基质透镜取出术small incision lent．icule extraction，SMIL)的原理及适应症， 屈光性微透镜取出发展过程。

最初研究者应用皮秒激光尝试基质透镜切削【1】，但是取出还需把角膜帽掀起，取出基质透镜不完整，基质面也不光滑。接下来在前期报道中出现飞秒激光在兔眼和部分低视力眼中的应用研究表明了切削面更加的准确。这些早期的飞秒激光研究，缺乏进一步的后继实验及数据报道，也没有更进一步的临床试验。

在2007年德国蔡司公司VisuMax飞秒激光上市后，基质透镜方法开始进一步的研究，基本原理是用飞秒激光的精确聚焦定位技术在前表面和后表面进行两次不同深度的扫描，制作一个透镜，在透镜边缘制作一个5mm左右的切口把透镜取出，达到改变角膜曲率的目的。飞秒激光辅助的角膜小切口基质透镜取出术(small incision lent．icule extraction，SMILE)是由在FLEX基础上的进一步发展，比flex更先进，首先周切口更小，约2mm左右，对角膜神经损伤更少，手术时间更短。总之作为无瓣的屈光手术，它具有对眼压，角膜神经影响更小，王力翔等【2】在与传统的手术比较中发现SMILE对于角膜神经纤维而言由于避开了神经最多的区域，保留相对多的神经末端，神经恢复恢复速度也最快，共聚焦显微镜检测术后3个月的神经纤维密度及分叉数均较其他手术方式理想。从而术后各项舒适度指标较为理想。

SMILE手术也有不足之处没有虹膜定位和波前相差引导可能会引起相差增加，武志清【3】等研究，SMILE术后高阶相差增加，这其中尤其以垂直彗差相对较大，这种改变与手术方式及愈合方式相关，但是总体来说对术后视觉质量影响没有明显影响。于满荣【4】等对smile术后和ek术后的角膜规则指数波前相差进行了短期和长期的研究发现smile手术无论短期还是长期的q值平滑和高阶相差增加程度均比ek手术有显著差异。

二，smile手术中及术后力学及各种形态学屈光变化的研究

1. smile手术角膜帽的各系生物力学安全性及与其它各类手术的角膜瓣对比。 胡雅斌等【5】在smile手术和fs-lasik的角膜瓣和角膜瓣对比中发现SMILE制作的角膜帽比FS—LASIK制作的角膜瓣略薄，但后者厚度和术前预计者更为接近，两者形态规则性无差别。 邢星【6】等使用眼反应分析仪0RA测量中高度近视患者行smile术后和fs-lasik的患者角膜滞后量(corneal hysteresis，CH)和角膜阻力因子(corneal resistance factor，CRF)进行对照分析，发现两种手术术后ACH和ACRF均有不同程度的改变、但是SMILE组的ACH和ACRF的下降程度在术后3个月时均明显比FS-LASIK组少，提示SMILE手术在角膜生物力上有自己的优势。 王锐【7】则在用 Corvis ST分析3种不同角膜屈光手术(LASIK、FS—LASIK及SMILE)后患者的角膜生物力学变化，三者参数中ALl、PD有差异性变化，从而证明smile手术生物力学稳定性更好。Pentacam三维眼前节分析诊断系统的光密度测定为常用检查【8】”， 张琳等【9】应用Pentacam三维眼前节分析诊断系统测量患smile患者1和6个月的角膜形态发现1飞秒激光对于基质透镜的切割作用对于手术区外的影小， 研究还发现SMILE术后近视患者患眼角膜厚度时间增长率从中央到周边增长速度逐渐递减的过程。

光密度是用来描述角膜光学性质的参数。前期因设备和系统缺陷只能由观察者根据裂隙灯检查的结果粗略估计。随着最新的Pentacam三维眼前节分析仪的商用，可实时测量角膜每一点的角膜光密度并可用灰度图表达， 袁倩等【10】在SMILE和FS—LASIK矫正近视患者进行相关层间灰度图的术前术后变化研究对比中得出结论：SMILE和FS—LASlK组角膜光密度和术前比均有不同程度的降低，且两者整体改变相差不大。而且角膜厚度、角膜q值、度数，及眼压变化与光密度的变化无明确相关性。 李辉等【11】在进行simles手术对三组不同角膜厚度患者进行了根据角膜厚度的等效球镜调整换算，在三组中均获得理想的较一致的术后效果。

2. smile术中及术前各项相关眼表及角膜改变均对视力及预后有相关的影响，手术患者适应症选择非常重要，例如高度近视。 刘莛等【12】在对一组高中低度近视的smile手术发现；高曲率患者术中重度OBL发生比例明显高于中低曲率患者；低曲率患者也在某些区域存在纠正不正的情况尤其在1~2mm顶点区”，总体smile术在不同曲率的患者注意特性变化基础上手术安全性是有保障的。Smile手术因为对角膜感觉神经损伤小术后干眼症发生率也低， 高芬等【13】在Keratograph 眼表综合分析仪对小切口飞秒基质透镜取出术后泪膜变化进行了分析, Keratograph分析仪器相对传统的干眼症检查，迅速便捷，参数设定及数据统计都较传统的人工检测有很大优势，干眼是影响术后舒适度的重要指标，研究结果表明SMILE 术后短期内患者干眼各项指标均有所表现,如相关的NBUT,NTMH,Sit等,但是恢复速度也较快一般6个月左右基本跟术前水平相近 。史策等【14】在则着重从从smile手术预测值眼压控制值来研究手术安全系数，目前smile手术多用非接触性眼压计技术但是这种眼压计受角膜厚度，泪膜，角膜曲率等影响需要有一定偏差值，史策通过回归公式的IOP测量值进行修正公式=5.021+0.414×IOP术前-0.018×最大基质透镜厚度，相关准确的估测smile术后眼压来指导术后用药。张月强则同过对中低视力的术后OSI、 MTF cut-off,NE和SE的对比研究中认为smile能提供较高的视觉质量。宋森等【15】的研究认为smiles术后角膜的微结构和炎症反应程度和早期视觉质量有关，景聪荣【16】则针对高度近视眼的fs-laisk和smile术后的后角膜高度裸眼视觉及泪膜进行了分析得出在角膜生物力学稳定性和裸眼视觉无统计学差异基础上泪膜稳定性更好，从而证明smile手术更有优势。

三，smile手术中及术后各种影响预后及风险因素

随着飞秒激光设备及系统的改进，smil手术公认为安全，稳定，手术效果稳定的方式，但是飞秒激光仍然有它的特殊性和飞秒激光制做透镜过程中特有的并发症及其它如层间浑浊术后感染等常见的并发症下面对此进行综述研究。 不透明气泡层(opaque bubblela yer。OBL)是飞秒激光在组织中发生光爆破作用，产生的气体，大部分可逐渐消失，如果不消失凝聚成气泡团则成为OBL,OBL产生过密过浓则影响飞秒激光的基质切割效果，导致透镜制作不规则产生一系列的并发症 ，马娇楠【17】等对OBL产生的生物力学方面进行研究，认为影响SMILE 的OBL受角膜生物力学的影响，例如角膜塑形，厚度，帽厚度，曲率等，手术中应该综合考虑这些影响，进行精确手术设计才能取得更安全的手术预后，现代的smile手术不需要制作角膜瓣，但是为了飞秒激光扫描还是需要一个负压吸引环进行固定及压平作用，马娇楠【18】则对影响负压吸引牢固及容易脱失的各个环节进行了研究，总结在角膜不平整，角膜帽过大，患者焦虑情绪，压平吸引环节角膜过湿润都是负压容易丢失的因素，并给出了负压吸引之前的几点注意因素，尽量避免因负压丢失反复操作引起不良事件。

Smile术后各种不良事件

SMILE手术总体是安全的但是术前患者选择，角膜曲率，高阶相差，瞳孔直径，术中如负压脱失，obl，都会造成感染，角膜层间异物，透镜不完全剥离，残留，炫光，再次手术等影响效果的因素，特别因为透镜通过微小切口分离取出对手术者都是一种挑战，蒋丽君报道了一例角膜疤痕的患者分离透镜时候导致角膜帽穿透，增加了患者层间异物或上皮植入的风险。林可劫报道了一例术后1月的单眼迟发型漫性板层角膜炎合并角膜层间空泡症虽然少见，但分析还是和激光能量设置和术中操作的不规范有关系。蒋丽君等报道了了一列smile术后dlk,排查常见dlk因素，考虑与患者mgd睑缘脂栓或高度近视眼有关. 庞辰久报道了smil术后表皮葡萄球菌感染，分析与术中角膜上皮损伤有关。阳珊报道了小切口透镜取出术后三天链球菌感染，并提出怀疑感染应立即停用激素的原则。朱卉对一例透镜取出术后一月迟发性真菌感染，分析了可能原因和误诊加重因素，提出了治疗角膜帽下真菌感染的流程，SMILE手术，透镜取出切口小，如果技术不熟练，往往会分离不清，导致透镜碎裂，残留，但是如果能恰当的取出残留的角膜透镜碎片，视力及各项屈光指标会有不错的预后【19】，税丹【20】分析了smile术后容易风险的因素提出：1患者不根据自身条件盲目选择手术方式并有过高要求、术前自身准备情况，术中配合程度，术后按医嘱复查点眼水，保护用药种种都是风险因素，并提出医师的风险意识，及沟通，风险预案都是安全保障因素。

综上所述，飞秒激光辅助的SMILE是新一代角膜屈光手术技术、能够安全有效的为更多近视眼患者提供服务， 飞秒激光治疗后，长期的光密度值和角膜透明度基本和术前无变化【21】，视觉质量和对比敏感度均佳。但也有进一步改善空间，因此对新的飞秒激光设备的视觉质量改良，安全舒适提出了更新的要求，也对术者手术技巧，沟通能力，风险防范意识也提出了更高的要求，飞秒激光辅助SMILE已经进入visumax3.0【22】，将在更好，更舒适，更安全，视觉质量更高的路途中达到新的高峰，把角膜屈光手术带入微创新时期。

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