导读经**直肠标本取出的腹腔镜直肠癌根治术是一项新兴的手术技术，需要手术室护士具备扎实的专业知识和娴熟的配合技巧。
1 临床资料
患者女，49岁，便血1月余，体格检查未见腹部异常，直肠指检可触及包块，纤维肠镜可见距齿状线约8cm处可见一隆起型肿物，病理检查确诊为直肠腺癌，CT检查肿瘤浸润深度T2，直径＜3cm，未发现有肿瘤转移及种植情况。各项指标均符合经直肠**拖出标本的腹腔镜直肠癌根治术的手术指征[3]。
2 手术方法
患者全麻，截石位，常规置入建立人工气腹，腹腔镜下探查腹腔。采取中间入路，于骶骨岬右前方切开腹膜，游离肠系膜下动脉及肠系膜下静脉并切断，游离左、右侧直肠系膜充分暴露直肠直至肿瘤下缘2cm以上[4]；于直肠远端距离肿瘤≥2cm处用腔镜直线切割闭合器切断肠管，经**置入卵圆钳及腔镜保护套，钳夹乙状结肠系膜及残端，经直肠**完整拖出，于肿瘤上缘10～15cm处切断乙状结肠，将管型吻合器钉头置入乙状结肠，荷包缝合固定后并送入腹腔；在腹腔镜监视下用直线切割闭合器闭合直肠，经**置入吻合器杆，完成乙状结肠和直肠端端吻合。检查吻合口缝合良好，冲洗腹腔，放置引流管，关腹。手术历时155min，患者术中生命体征平稳，无特殊并发症发生。
3 手术配合
3.1巡回护士
3.1.1安置手术**：采用改良截石位。患者平卧，使用托腿架托住患者小腿肌肉丰富处且保持小腿水平位，左侧托腿架高于手术床30cm, 右侧托腿架放置高度与床水平，卸下双侧腿板，使患者骶尾部超出背板与腿板折叠处约5cm,既能充分暴露直肠，又能方便右侧主刀医生操作；两侧大腿外展角度不超过90°，腘窝处垫软垫，以减少腘窝的受压，防止腓总神经损伤。双上肢用床单自然包裹固定于身体两侧。调至头低足高位，角度不超过30°，双肩部给予肩托保护[5]。
3.1.2仪器设备定位摆放、连接及调试。（1）设备摆放：将电刀、超声刀放于患者右侧，距床约1m；腔镜设备放于床尾右侧，距床尾约30cm；留置床尾左侧空间，方便后期会**器械台的放置；可升降器械托盘横架于患者左腿上方10cm；主器械台放置于患者左侧。（2）设备连接：为避免术中线路缠绕导致操作不便，防止出现电磁干扰，必须合理连接线路并妥善固定。与器械护士共同连接超声刀导线并固定于患者右上腹部敷料单上；连接气腹、摄像、光源导线并妥善固定于患者右下腹部敷料单上；连接电刀导线并固定于患者右腿敷料单上。（3）仪器调节：建立气腹时先调节流量5L/min,达到预设压力后调至30L/min，调节气腹压力为12～14mmHg[6]。开始会**操作时，将标本拖出**后关闭气腹及光源，待进行镜下吻合时重新开启气腹及光源。
3.1.3术中管理。（1）皮肤管理：术中及时观察患者皮肤情况，防止受压过度造成压疮，必要时在手术允许的情况下调整手术床角度，改善受压部位皮肤情况；查看患者皮肤有无金属接触，防止电击伤。（2）管路管理：注意查看患者管路固定情况，防止断开、堵塞、挤压。（3）密切观察患者尿量及生命体征变化。
3.1.4术中低体温的预防。（1）根据手术时间长短和病人情况及时调整手术室内温度，年老体弱者室温不宜过低；（2）使用一次性充气式加温毯；（3）进行液体加温，包括冲洗液及输入液；（4）尽量减少患者皮肤暴露。
3.2 器械护士：
3.2.1整理并清点手术用物 。（1）手术前清点。先清点普外器械，再清点胃肠腔镜器械，认真检查器械是否完整及各腔镜器械关节螺丝是否齐全，最后清点其他物品，包括消毒用棉球、腔镜显影小纱布等。（2）会**操作前清点。与巡回护士共同清点会**直肠单包器械，并及时记录在器械清点单上。会**操作结束后，及时与巡回护士清点器械，清点无误后覆盖治疗巾，严禁随意拿取器械。（3）手术结束时、关闭切口前与巡回护士清点所有器械、纱布及其他用物，包括主器械台和会**器械台。原则上先清点主器械台，再清点会**器械台，切口关闭后再次清点确认。
3.2.2密切配合医师进行手术操作。准确传递尖刀及戳卡，协助术者穿刺建立CO2气腹，准备超声刀游离乙状结肠，认真检查超声刀垫片完整；准确安装、传递血管夹夹闭、切断直肠下动、静脉；安装腔镜直线切割闭合器，撤去保护垫，认真检查确保闭合钉完整无脱落，配合术者切断直肠远端；提前将腔镜导线保护套裁剪为20cm左右，并调整为桶状，便于经**取出标本，完成会**手术操作。
3.2.3严格执行肿瘤手术隔离技术[7]（1）根据肿瘤隔离原则，提前进行器械分区。于主器械车左上部放置备用器械，左下部放置关腹、关皮器械，右上部放置冲洗盆及标本盆，右下部放置污物盘，污物盘内放置肿瘤处理器械。严格区分器械车右侧为有瘤区，左侧为无瘤区。器械车中间放置预留的腔镜器械，常规使用的普外及腔镜器械待无菌器械托盘铺置完成后放于器械托盘上，方便术中拿取，并通过器械分台实现肿瘤隔离。（2）禁止主器械台与会**操作台器械交叉使用。主器械台器械只用于腹部操作，进行会**操作时打开直肠单包，使用会**器械台，并区分左侧为污染区，放置污物盆及消毒用碘伏棉球，用过的器械放于左侧，用过的纱布及棉球放于污物盆内。右侧为清洁区，放置备用器械及纱布。（3）做好消毒隔离：放置碘伏小纱布进入腹腔用于肠管断端消毒；开始会**操作前传递稀释10倍的碘伏棉球进行**及直肠消毒[8]；经**进入腹腔操作时传递腔镜导线保护套进行隔离，保证肠管的拖出和回纳均在腔镜导线保护套内操作；经直肠**拖出标本后，在打开肠管放置吻合器钉头时用碘伏棉球消毒。（4）术中标本的肿瘤隔离：切下的淋巴结装入无菌标本袋内，再从戳卡取出；肿瘤切除后使用标本盆接取，并使用固定器械接触标本，使用后放置于标本盆内，接触肿瘤的固定器械禁止用于其他操作。（5）术中器械的清洁：超声刀刀头有焦痂时，打开刀头放置于灭菌用水中激发，通过震荡清洗将刀头内的组织和血块冲出；术中及时使用湿纱布进行器械擦拭，减少肿瘤细胞残留，肿瘤处理完毕后及时更换擦拭纱布及手套。（6）术中冲洗液的选择：吻合结束后采用灭菌注射用水与碘伏溶液10:1配比液进行腹腔冲洗，杀灭肿瘤细胞，防止腹腔感染[9]。
4 体会
经**直肠标本取出的腹腔镜直肠癌根治术是一项新兴的手术技术，需要手术室护士具备扎实的专业知识和娴熟的配合技巧。充分的术前准备、合理的仪器设备摆放、妥善的**安置、精细的术中管理，可以有效提高工作效率；密切的手术配合、精细的术中管理，尤其是肿瘤隔离技术的严格运用，是保证病人安全、防止并发症发生、提高手术质量的关键。
参考文献
【1】王锡山．经自然腔道内镜外科手术．中华胃肠外科杂志2014，14：317—318．
【2】周海涛,周志祥,梁建伟,等 . 无切口腹腔镜下直肠拖出切除的直肠癌切除术的近期疗效 [J]. 中华肿瘤学杂志,2015,37(1):63-66.
【3】王锡山．结直肠肿瘤治疗的微创和功能外科理念在实践与探索中前行．中华结直肠疾病电子杂志，２０１３，２（３）：１０６-１０８．
【4】民华，马君俊．腹腔镜直肠全系膜切除术在中低位直肠癌手术中应用现状与展望(J]．中华肠胃外科杂志，2015，9(2)：99—101．
【5】李美清，社合英，马育璇等．手术患者截石位摆置方法研究进展［Ｊ］．现代临床护理，２０1４，３（４）：５８．
【6】姚瑶 . 腹腔镜下直肠癌根治术的手术配合 [J]. 全科护理,2014,12(36):3423-3424.
【7】张燕文，王丽霞.恶性肿瘤腹腔镜手术中无瘤技术的研究现状.中华护理杂志，2011,46（10）：1040-1041.
【8】康琼,朱润峰 . 腹腔镜下直肠癌根治术的手术配合 [J]. 医学信息(上旬刊),2016,24(11):441.
【9】恶性肿瘤手术无瘤技术的护理配合[J]. 医学理论与实践，2013,26:2763-2764.
近年来，国际上开始探索经自然腔道取出标本的腹腔镜直肠癌手术[1]，使手术创伤进一步减轻，不但减轻了患者的不适，同时还降低了术后并发症的发生率，极大地提升了患者的满意度[2]。现将我院手术室关于经**取出标本的腹腔镜直肠癌根治术配合体会分享如下。
1 临床资料
患者女，49岁，便血1月余，体格检查未见腹部异常，直肠指检可触及包块，纤维肠镜可见距齿状线约8cm处可见一隆起型肿物，病理检查确诊为直肠腺癌，CT检查肿瘤浸润深度T2，直径＜3cm，未发现有肿瘤转移及种植情况。各项指标均符合经直肠**拖出标本的腹腔镜直肠癌根治术的手术指征[3]。
2 手术方法
患者全麻，截石位，常规置入建立人工气腹，腹腔镜下探查腹腔。采取中间入路，于骶骨岬右前方切开腹膜，游离肠系膜下动脉及肠系膜下静脉并切断，游离左、右侧直肠系膜充分暴露直肠直至肿瘤下缘2cm以上[4]；于直肠远端距离肿瘤≥2cm处用腔镜直线切割闭合器切断肠管，经**置入卵圆钳及腔镜保护套，钳夹乙状结肠系膜及残端，经直肠**完整拖出，于肿瘤上缘10～15cm处切断乙状结肠，将管型吻合器钉头置入乙状结肠，荷包缝合固定后并送入腹腔；在腹腔镜监视下用直线切割闭合器闭合直肠，经**置入吻合器杆，完成乙状结肠和直肠端端吻合。检查吻合口缝合良好，冲洗腹腔，放置引流管，关腹。手术历时155min，患者术中生命体征平稳，无特殊并发症发生。
3 手术配合
3.1巡回护士
3.1.1安置手术**：采用改良截石位。患者平卧，使用托腿架托住患者小腿肌肉丰富处且保持小腿水平位，左侧托腿架高于手术床30cm, 右侧托腿架放置高度与床水平，卸下双侧腿板，使患者骶尾部超出背板与腿板折叠处约5cm,既能充分暴露直肠，又能方便右侧主刀医生操作；两侧大腿外展角度不超过90°，腘窝处垫软垫，以减少腘窝的受压，防止腓总神经损伤。双上肢用床单自然包裹固定于身体两侧。调至头低足高位，角度不超过30°，双肩部给予肩托保护[5]。
3.1.2仪器设备定位摆放、连接及调试。（1）设备摆放：将电刀、超声刀放于患者右侧，距床约1m；腔镜设备放于床尾右侧，距床尾约30cm；留置床尾左侧空间，方便后期会**器械台的放置；可升降器械托盘横架于患者左腿上方10cm；主器械台放置于患者左侧。（2）设备连接：为避免术中线路缠绕导致操作不便，防止出现电磁干扰，必须合理连接线路并妥善固定。与器械护士共同连接超声刀导线并固定于患者右上腹部敷料单上；连接气腹、摄像、光源导线并妥善固定于患者右下腹部敷料单上；连接电刀导线并固定于患者右腿敷料单上。（3）仪器调节：建立气腹时先调节流量5L/min,达到预设压力后调至30L/min，调节气腹压力为12～14mmHg[6]。开始会**操作时，将标本拖出**后关闭气腹及光源，待进行镜下吻合时重新开启气腹及光源。
3.1.3术中管理。（1）皮肤管理：术中及时观察患者皮肤情况，防止受压过度造成压疮，必要时在手术允许的情况下调整手术床角度，改善受压部位皮肤情况；查看患者皮肤有无金属接触，防止电击伤。（2）管路管理：注意查看患者管路固定情况，防止断开、堵塞、挤压。（3）密切观察患者尿量及生命体征变化。
3.1.4术中低体温的预防。（1）根据手术时间长短和病人情况及时调整手术室内温度，年老体弱者室温不宜过低；（2）使用一次性充气式加温毯；（3）进行液体加温，包括冲洗液及输入液；（4）尽量减少患者皮肤暴露。
3.2 器械护士：
3.2.1整理并清点手术用物 。（1）手术前清点。先清点普外器械，再清点胃肠腔镜器械，认真检查器械是否完整及各腔镜器械关节螺丝是否齐全，最后清点其他物品，包括消毒用棉球、腔镜显影小纱布等。（2）会**操作前清点。与巡回护士共同清点会**直肠单包器械，并及时记录在器械清点单上。会**操作结束后，及时与巡回护士清点器械，清点无误后覆盖治疗巾，严禁随意拿取器械。（3）手术结束时、关闭切口前与巡回护士清点所有器械、纱布及其他用物，包括主器械台和会**器械台。原则上先清点主器械台，再清点会**器械台，切口关闭后再次清点确认。
3.2.2密切配合医师进行手术操作。准确传递尖刀及戳卡，协助术者穿刺建立CO2气腹，准备超声刀游离乙状结肠，认真检查超声刀垫片完整；准确安装、传递血管夹夹闭、切断直肠下动、静脉；安装腔镜直线切割闭合器，撤去保护垫，认真检查确保闭合钉完整无脱落，配合术者切断直肠远端；提前将腔镜导线保护套裁剪为20cm左右，并调整为桶状，便于经**取出标本，完成会**手术操作。
3.2.3严格执行肿瘤手术隔离技术[7]（1）根据肿瘤隔离原则，提前进行器械分区。于主器械车左上部放置备用器械，左下部放置关腹、关皮器械，右上部放置冲洗盆及标本盆，右下部放置污物盘，污物盘内放置肿瘤处理器械。严格区分器械车右侧为有瘤区，左侧为无瘤区。器械车中间放置预留的腔镜器械，常规使用的普外及腔镜器械待无菌器械托盘铺置完成后放于器械托盘上，方便术中拿取，并通过器械分台实现肿瘤隔离。（2）禁止主器械台与会**操作台器械交叉使用。主器械台器械只用于腹部操作，进行会**操作时打开直肠单包，使用会**器械台，并区分左侧为污染区，放置污物盆及消毒用碘伏棉球，用过的器械放于左侧，用过的纱布及棉球放于污物盆内。右侧为清洁区，放置备用器械及纱布。（3）做好消毒隔离：放置碘伏小纱布进入腹腔用于肠管断端消毒；开始会**操作前传递稀释10倍的碘伏棉球进行**及直肠消毒[8]；经**进入腹腔操作时传递腔镜导线保护套进行隔离，保证肠管的拖出和回纳均在腔镜导线保护套内操作；经直肠**拖出标本后，在打开肠管放置吻合器钉头时用碘伏棉球消毒。（4）术中标本的肿瘤隔离：切下的淋巴结装入无菌标本袋内，再从戳卡取出；肿瘤切除后使用标本盆接取，并使用固定器械接触标本，使用后放置于标本盆内，接触肿瘤的固定器械禁止用于其他操作。（5）术中器械的清洁：超声刀刀头有焦痂时，打开刀头放置于灭菌用水中激发，通过震荡清洗将刀头内的组织和血块冲出；术中及时使用湿纱布进行器械擦拭，减少肿瘤细胞残留，肿瘤处理完毕后及时更换擦拭纱布及手套。（6）术中冲洗液的选择：吻合结束后采用灭菌注射用水与碘伏溶液10:1配比液进行腹腔冲洗，杀灭肿瘤细胞，防止腹腔感染[9]。
4 体会
经**直肠标本取出的腹腔镜直肠癌根治术是一项新兴的手术技术，需要手术室护士具备扎实的专业知识和娴熟的配合技巧。充分的术前准备、合理的仪器设备摆放、妥善的**安置、精细的术中管理，可以有效提高工作效率；密切的手术配合、精细的术中管理，尤其是肿瘤隔离技术的严格运用，是保证病人安全、防止并发症发生、提高手术质量的关键。
参考文献
【1】王锡山．经自然腔道内镜外科手术．中华胃肠外科杂志2014，14：317—318．
【2】周海涛,周志祥,梁建伟,等 . 无切口腹腔镜下直肠拖出切除的直肠癌切除术的近期疗效 [J]. 中华肿瘤学杂志,2015,37(1):63-66.
【3】王锡山．结直肠肿瘤治疗的微创和功能外科理念在实践与探索中前行．中华结直肠疾病电子杂志，２０１３，２（３）：１０６-１０８．
【4】民华，马君俊．腹腔镜直肠全系膜切除术在中低位直肠癌手术中应用现状与展望(J]．中华肠胃外科杂志，2015，9(2)：99—101．
【5】李美清，社合英，马育璇等．手术患者截石位摆置方法研究进展［Ｊ］．现代临床护理，２０1４，３（４）：５８．
【6】姚瑶 . 腹腔镜下直肠癌根治术的手术配合 [J]. 全科护理,2014,12(36):3423-3424.
【7】张燕文，王丽霞.恶性肿瘤腹腔镜手术中无瘤技术的研究现状.中华护理杂志，2011,46（10）：1040-1041.
【8】康琼,朱润峰 . 腹腔镜下直肠癌根治术的手术配合 [J]. 医学信息(上旬刊),2016,24(11):441.
【9】恶性肿瘤手术无瘤技术的护理配合[J]. 医学理论与实践，2013,26:2763-2764.
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