临床经验:如何预防跟骨骨折手术中皮肤坏死?

骨科 骨外科 2020-12-10 15:08  浏览 :13014
导读开放性损伤根据软组织破坏程度,预后较差,医生要重视。

跟骨骨折发病率占跗骨骨折发病率的60%,全身骨折的2%,对于有移位的跟骨骨折在临床上常采取手术治疗,最常采用的手术入路方式为足外侧扩大L型切口入路复位钢板固定,此术式术野显露好,但皮肤坏死机率大,据报道大约有25%的跟骨骨折患者术后会出现切口周围皮肤坏死等并发症,如果出现大面积皮肤坏死、软组织缺损、钢板外露会导致灾难性的后果。怎样才能降低皮肤坏死概率呢?



为了降低皮肤坏死的概率,需要关注以下几点:

1.避免高风险因素;糖尿病、吸烟是导致术后皮肤坏死的高风险因素,对于吸烟患者,术前应向其详细告知可能出现的不良后果,嘱其在切口愈合以前应禁止吸烟。糖尿病患者应将空腹血糖控制在8.0mmol/L以下,餐后血糖控制在10.0mmol/L以下。

2.软组织情况评估;对于严重的跟骨骨折软组织损伤严重,会在皮肤表面形成张力性水泡,切不可将水泡戳破,因为水泡表皮破裂后会失去屏障,细菌容易覆着于表面,增加感染机率。另外在设计皮肤切口时应尽量避开水泡部位。

3.手术时机的选择;手术时机可选择在伤后12-24小时内,因为此时软组织水肿还比较轻,如果不能行急诊手术就应将手术时间推迟到7-14天以后,待肿胀消退,皮肤出现皱褶时再进行手术。对于软组织损伤严重的还可以再适当延长时间,切不可肿胀未消退就进行手术。

4.术前对患处的处理;对于跟骨骨折患者术前应给予石膏托或者支具进行固定,避免骨折断端对软组织激惹而加重损伤,同时鼓励患者活动足趾,有利于消肿。术前可以局部冷敷、配合间歇性加压泵治疗可以促进肿胀消退,缩短手术等待时间。

5.手术技术

(1)手术切口的设计临床上最常采用的足外侧扩大L型切口应由两部分构成,远端起自第五跖骨基底,沿足背与足底皮肤交界线水平走形,纵向切口起自足跟上方6-8厘米,跟腱与腓骨后方中点向远端延伸。因为这样的切口正好位于足外侧两个不同血供分布区域的分水岭,对皮肤血运破坏小,可以降低皮肤坏死的概率,另外如果技术条件允许应尽量选择微创手术,例如跗骨窦切口入路。

(2)骨膜下剥离切口应直达骨皮质,并向前向上做骨膜下分离,形成全层皮瓣,切不可逐层分离。

(3)控制手术时间应熟练掌握手术复位技巧,避免不必要的操作,尽量在一个驱血带时间内完成手术,可以有效减轻术后软组织肿胀,降低皮肤坏死概率。(4)缝合技术推荐使用Allgower-Donati法缝合切口,此种缝合方法对切口周围皮肤血运影响小,有助于降低皮肤坏死概率。

(5)术中放置负压引流手术结束后需要安置负压引流,术后将积血充分引流,避免形成皮肤下血肿,影响切口愈合。

(6)换药与拆线定期换药,保持切口周围皮肤干燥,术后2-3周左右拆除缝合线,拆线前应嘱患者避免活动,以免缝合线张力过大影响皮肤血运。



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王东伟 骨科-骨外科|副主任医师
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