临床经验：如何预防跟骨骨折手术中皮肤坏死？

导读开放性损伤根据软组织破坏程度，预后较差，医生要重视。

跟骨骨折发病率占跗骨骨折发病率的60%，全身骨折的2%，对于有移位的跟骨骨折在临床上常采取手术治疗，最常采用的手术入路方式为足外侧扩大L型切口入路复位钢板固定，此术式术野显露好，但皮肤坏死机率大，据报道大约有25%的跟骨骨折患者术后会出现切口周围皮肤坏死等并发症，如果出现大面积皮肤坏死、软组织缺损、钢板外露会导致灾难性的后果。怎样才能降低皮肤坏死概率呢？

为了降低皮肤坏死的概率，需要关注以下几点：

1.避免高风险因素；糖尿病、吸烟是导致术后皮肤坏死的高风险因素，对于吸烟患者，术前应向其详细告知可能出现的不良后果，嘱其在切口愈合以前应禁止吸烟。糖尿病患者应将空腹血糖控制在8.0mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0mmol/L以下。

2.软组织情况评估；对于严重的跟骨骨折软组织损伤严重，会在皮肤表面形成张力性水泡，切不可将水泡戳破，因为水泡表皮破裂后会失去屏障，细菌容易覆着于表面，增加感染机率。另外在设计皮肤切口时应尽量避开水泡部位。

3.手术时机的选择；手术时机可选择在伤后12-24小时内，因为此时软组织水肿还比较轻，如果不能行急诊手术就应将手术时间推迟到7-14天以后，待肿胀消退，皮肤出现皱褶时再进行手术。对于软组织损伤严重的还可以再适当延长时间，切不可肿胀未消退就进行手术。

4.术前对患处的处理；对于跟骨骨折患者术前应给予石膏托或者支具进行固定，避免骨折断端对软组织激惹而加重损伤，同时鼓励患者活动足趾，有利于消肿。术前可以局部冷敷、配合间歇性加压泵治疗可以促进肿胀消退，缩短手术等待时间。

5.手术技术

（1）手术切口的设计临床上最常采用的足外侧扩大L型切口应由两部分构成，远端起自第五跖骨基底，沿足背与足底皮肤交界线水平走形，纵向切口起自足跟上方6-8厘米，跟腱与腓骨后方中点向远端延伸。因为这样的切口正好位于足外侧两个不同血供分布区域的分水岭，对皮肤血运破坏小，可以降低皮肤坏死的概率，另外如果技术条件允许应尽量选择微创手术，例如跗骨窦切口入路。

（2）骨膜下剥离切口应直达骨皮质，并向前向上做骨膜下分离，形成全层皮瓣，切不可逐层分离。

（3）控制手术时间应熟练掌握手术复位技巧，避免不必要的操作，尽量在一个驱血带时间内完成手术，可以有效减轻术后软组织肿胀，降低皮肤坏死概率。（4）缝合技术推荐使用Allgower-Donati法缝合切口，此种缝合方法对切口周围皮肤血运影响小，有助于降低皮肤坏死概率。

（5）术中放置负压引流手术结束后需要安置负压引流，术后将积血充分引流，避免形成皮肤下血肿，影响切口愈合。

（6）换药与拆线定期换药，保持切口周围皮肤干燥，术后2-3周左右拆除缝合线，拆线前应嘱患者避免活动，以免缝合线张力过大影响皮肤血运。