【优选漫画】急性脑梗死的诊断治疗(下)

2021-02-24 08:17  浏览 :6765
导读有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖,必要时测定糖化血红蛋白(HbAlc)和糖化血浆白蛋白。


治疗原则

尽早恢复脑缺血区的血液供应

防止缺血性脑水肿

预防和治疗并发症

早期给予系统化和个体化康复治疗

 

控制血压

高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素;

在控制了其他危险因素后,收缩压每升高10mmHg,脑卒中发病的相对危险增加49%,舒张压每增加5mmHg,脑卒中发病的相对危险增加46%;



一项中国老年收缩期高血压临床随机对照试验结果显示,随访4年后,降压治疗组比安慰剂对照组脑卒中的死亡率降低58%。

(1)进一步加强宣传教育力度,努力提高居民预防脑卒中的意识,主动关心自己的血压;建议≥35岁者每年测量血压1,高血压患者应经常测量血压(至少每2~3个月测量1次),以调整服药剂量

(2)各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度

(3)各地应积极创造条件建立一定规模的示范社区,定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊

(4)对于早期或轻症患者首先采用改变生活方式治疗,3个月效果仍不佳者应加用抗高血压药物治疗



一般治疗--血压

缺血性卒中急性期血压升高通常不需特殊处理

收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg及平均动脉压>130mmHg时,适当降压治疗

如果出现持续性的低血压(收缩压<90mmHg),需首先补充血容量和增加心输出量

急性期过后(4周),如患者可耐受,尽可能控制在140/90mmHg以下

 

控制血糖

糖尿病是脑血管病重要的危险因素。Ⅱ型糖尿病患者发生卒中的危险性增加2倍

(1)有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖,必要时测定糖化血红蛋白(HbAlc)和糖化血浆白蛋白。 



(2)糖尿病患者应首先控制饮食、加强体育锻炼,2~3个月血糖控制仍不满意者,应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗

(3)更应积极治疗高血压、控制体重和降低胆固醇水平

 

血糖

糖尿病和应激均可升高血糖,当超过11.1mmol/L时应立即予以胰岛素治疗,将血糖控制在8.3mmol/L以下;

开始使用胰岛素时应1~2小进监测血糖一次,防止低血糖发生。

 

脑水肿

脑水肿多见于大面积梗死

降低颅内压,维持足够脑灌注和预防脑疝发生是治疗的目标。可用20%甘露醇、速尿、甘油果糖和白蛋白等

 

感染



脑卒中患者(尤其存在意识障碍者)急性期容易发生呼吸道、泌尿系感染

经常翻身叩背及防止误吸,预防肺炎

尽可能避免插管和留置导管,间歇导尿和酸化尿液可减少尿路感染

如发生可根据细菌培养和药敏试验选择敏感抗生素

 

应激性溃疡



高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡;

建议常规应用静脉抗溃疡药(H2受体拮抗剂或者质子泵抑制剂);

对已发生消化道出血患者,应进行冰盐水洗胃、局部应用止血药(云南白药、凝血酶等)。

 

控制体温



由于下丘脑体温调节中枢受损、并发感染或吸收热、脱水致体温增加,可增加脑代谢耗氧及自由基产生,从而增加卒中患者死亡率及致残率;

应以物理降温(酒精擦浴,冰块等)为主,必要时予以人工亚冬眠。

 

下肢深静脉血栓



高龄、严重瘫痪和心房纤颤均增加深静脉血栓形成的危险性,增加了发生肺栓塞的风险

鼓励患者尽早活动,下肢抬高,避免下肢静脉输液

 

特殊治疗-超早期溶栓

如果时间窗在3小时之内,筛选患者标准,有溶栓适应症,且患者同意者,可行静脉及动脉内溶栓

常用药物为尿激酶和组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)

 

溶栓治疗建议

(1)对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rTPA,无条件采用rTPA时,可用尿激酶替代

(2)发病3~6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗,但选择患者应该更严格

(3)对发病3~6h的急性缺血性脑卒中患者,在有经验和有条件的单位,可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究

(4)基底动脉血栓形成溶栓时间窗和适应症可以适当放宽

(5)超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果,且会增加再灌注损伤和出血并发症,不宜溶栓,恢复期患者应禁用溶栓治疗

 

抗血小板聚集治疗建议

多数无禁忌证的未行溶栓的急性脑梗死患者应在48小时之内服用阿司匹林100~325mg/d,或者口服75mg/d氯吡格雷

溶栓患者应在溶栓24小时后服用阿司匹林

推荐剂量阿司匹林150~300mg/d,分2次服用,4周后改为预防剂量



抗凝治疗建议

(1)一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂;

(2)使用溶栓治疗的患者,不推荐在24小时内使用抗凝剂;

(3)下列情况无禁忌证(如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压>180/100mmHg)时,可考虑选择性使用抗凝剂:①心源性梗死(如人工瓣膜、心房纤颤,心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等)患者,容易复发卒中。②缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者;症状性颅外夹层动脉瘤患者;颅内外动脉狭窄患者。③卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞。

 

降纤治疗建议

(1)脑梗死早期(特别是12小时以内)可选用降纤治疗;高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗

(2)应严格掌握适应症、禁忌证

(3)常用药物:巴曲酶;降纤酶;其他降纤制剂:如蚓激酶、蕲蛇酶等

 

其他治疗

脑保护治疗:包括自由基清除剂(依达拉奉)、**受体阻断剂,通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤

外科治疗:大脑半球动脉主干造成的脑梗死,出现严重脑水肿危及生命,或小脑大面积梗死压迫脑干,可手术减压治疗



康复治疗:应早期进行,并遵循个体化原则,制定短期、长期治疗计划,患者进行针对性体能和技能训练,降低致残率,增进神经功能恢复,提高生活质量

预防

积极寻找血管危险因素,并给予相应处理  

控制血压

控制糖尿病

降血脂

戒除烟酒、肥胖

治疗心脏病等

 

转诊指征

不能与脑出血、脑栓塞、脑肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿鉴别者

发病3小时之内,符合溶栓标准,且患者同意溶栓而无溶栓条件者

大面积脑梗死伴严重水肿、占位效应明显合并意识障碍、或有脑疝形成

小脑大面积梗死、有脑干受压征象需急诊手术者 

 

 

 

 

注:本内容出自杜志刚医生的《急性脑梗死的诊断与治疗》PPT课件。



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