【优选漫画】急性脑梗死的诊断治疗（下）

导读有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白(HbAlc)和糖化血浆白蛋白。

治疗原则

尽早恢复脑缺血区的血液供应

防止缺血性脑水肿

预防和治疗并发症

早期给予系统化和个体化康复治疗

 

控制血压

高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素；

在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49％，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46％；

一项中国老年收缩期高血压临床随机对照试验结果显示，随访4年后，降压治疗组比安慰剂对照组脑卒中的死亡率降低58％。

(1)进一步加强宣传教育力度，努力提高居民预防脑卒中的意识，主动关心自己的血压；建议≥35岁者每年测量血压1，高血压患者应经常测量血压(至少每2~3个月测量1次)，以调整服药剂量

(2)各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度

(3)各地应积极创造条件建立一定规模的示范社区，定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊

(4)对于早期或轻症患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者应加用抗高血压药物治疗

一般治疗－－血压

缺血性卒中急性期血压升高通常不需特殊处理

收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg及平均动脉压＞130mmHg时，适当降压治疗

如果出现持续性的低血压（收缩压<90mmHg），需首先补充血容量和增加心输出量

急性期过后（4周），如患者可耐受，尽可能控制在140/90mmHg以下

 

控制血糖

糖尿病是脑血管病重要的危险因素。Ⅱ型糖尿病患者发生卒中的危险性增加2倍

(1)有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白(HbAlc)和糖化血浆白蛋白。 

(2)糖尿病患者应首先控制饮食、加强体育锻炼，2～3个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗

(3)更应积极治疗高血压、控制体重和降低胆固醇水平

 

血糖

糖尿病和应激均可升高血糖，当超过11.1mmol/L时应立即予以胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L以下；

开始使用胰岛素时应1～2小进监测血糖一次，防止低血糖发生。

 

脑水肿

脑水肿多见于大面积梗死

降低颅内压，维持足够脑灌注和预防脑疝发生是治疗的目标。可用20％甘露醇、速尿、甘油果糖和白蛋白等

 

感染

脑卒中患者（尤其存在意识障碍者）急性期容易发生呼吸道、泌尿系感染

经常翻身叩背及防止误吸，预防肺炎

尽可能避免插管和留置导管，间歇导尿和酸化尿液可减少尿路感染

如发生可根据细菌培养和药敏试验选择敏感抗生素

 

应激性溃疡

高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡；

建议常规应用静脉抗溃疡药（H2受体拮抗剂或者质子泵抑制剂）；

对已发生消化道出血患者，应进行冰盐水洗胃、局部应用止血药（云南白药、凝血酶等）。

 

控制体温

由于下丘脑体温调节中枢受损、并发感染或吸收热、脱水致体温增加，可增加脑代谢耗氧及自由基产生，从而增加卒中患者死亡率及致残率；

应以物理降温（酒精擦浴，冰块等）为主，必要时予以人工亚冬眠。

 

下肢深静脉血栓

高龄、严重瘫痪和心房纤颤均增加深静脉血栓形成的危险性，增加了发生肺栓塞的风险

鼓励患者尽早活动，下肢抬高，避免下肢静脉输液

 

特殊治疗－超早期溶栓

如果时间窗在3小时之内，筛选患者标准，有溶栓适应症，且患者同意者，可行静脉及动脉内溶栓

常用药物为尿激酶和组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）

 

溶栓治疗建议

(1)对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rTPA，无条件采用rTPA时，可用尿激酶替代

(2)发病3～6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格

(3)对发病3～6h的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究

(4)基底动脉血栓形成溶栓时间窗和适应症可以适当放宽

(5)超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗

 

抗血小板聚集治疗建议

多数无禁忌证的未行溶栓的急性脑梗死患者应在48小时之内服用阿司匹林100～325mg/d，或者口服75mg/d氯吡格雷

溶栓患者应在溶栓24小时后服用阿司匹林

推荐剂量阿司匹林150～300mg／d，分2次服用，4周后改为预防剂量

抗凝治疗建议

(1)一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂；

(2)使用溶栓治疗的患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂；

(3)下列情况无禁忌证(如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压>180／100mmHg)时，可考虑选择性使用抗凝剂：①心源性梗死(如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等)患者，容易复发卒中。②缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。③卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞。

 

降纤治疗建议

(1)脑梗死早期(特别是12小时以内)可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗

(2)应严格掌握适应症、禁忌证

(3)常用药物：巴曲酶；降纤酶；其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等

 

其他治疗

脑保护治疗：包括自由基清除剂（依达拉奉）、**受体阻断剂，通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤

外科治疗：大脑半球动脉主干造成的脑梗死，出现严重脑水肿危及生命，或小脑大面积梗死压迫脑干，可手术减压治疗

康复治疗：应早期进行，并遵循个体化原则，制定短期、长期治疗计划，患者进行针对性体能和技能训练，降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量

预防

积极寻找血管危险因素，并给予相应处理  

控制血压

控制糖尿病

降血脂

戒除烟酒、肥胖

治疗心脏病等

 

转诊指征

不能与脑出血、脑栓塞、脑肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿鉴别者

发病3小时之内，符合溶栓标准，且患者同意溶栓而无溶栓条件者

大面积脑梗死伴严重水肿、占位效应明显合并意识障碍、或有脑疝形成

小脑大面积梗死、有脑干受压征象需急诊手术者 

 

 

 

 

注：本内容出自杜志刚医生的《急性脑梗死的诊断与治疗》PPT课件。