病例讨论:川崎病-黏膜皮肤淋巴结综合征的诊治

儿科 儿科综合 2021-07-09 19:30  浏览 :1746
导读小儿皮肤黏膜淋巴结综合征,是以全身性血管炎为主要病理改变的急性发热性出疹性疾病,治疗目标是控制全身血管炎症、减少冠脉损伤,防止冠状动脉瘤形成以及血栓性阻塞。

病情介绍:

患者,女,3岁10月,于入院前5天出现右侧颈部肿物,伴触痛,入院前4天,患儿出现发热,体温最高39.3℃左右,每6-7小时发热1次,于家中口服抗生素及抗病毒药物治疗,病程中眼睑轻度水肿,无结膜充血,无呼吸道及消化道症状,无乏力,饮食及睡眠稍差,二便正常。

入院时查体:T:36.6℃,P:102次/分,R:26次/分,精神较好,眼睑轻度水肿,双侧颈部触及多个肿大淋巴结,右侧为著,约4×4cm,活动度欠佳,触痛明显,双扁桃体II度肿大,表面略充血,见炎性分泌物,咽部充血,舌乳头突起,颈软,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,肝脾肋下未触及肿大。

辅助检查:颈部淋巴结彩超提示双侧颈部可见多个淋巴结回声,左侧大者大小约19.8×15.5mm,回声欠均匀,内可见小点样强回声,右侧大者大小约39.8×11.2mm;心脏彩超提示左冠脉开口处内径约2.3mm,左冠脉/主动脉根部约0.19,右冠脉开口处内径约2.5mm,右冠脉/主动脉根部约0.20,肝胆脾彩超未见异常;胸片提示右下肺纹理增强,心脏形态、大小在正常范围内;心电图:正常。血常规:白细胞 12.03×10^9/L、淋巴细胞比率 36.04 %、单核细胞比率 4.74 %、中性粒细胞比率 55.94 %、血红蛋白 117.0 g/L、血小板 415.10 ×10^9/L, CRP:74.50 mg/L,红细胞沉降率测定 57.59 mm/h,高于正常。降钙素原正常,结核分枝杆菌IgG抗体检测 IgG阳性(+),EB病毒衣壳抗原IgM高于正常,余病原学检查均阴性;生化类检查基本正常。药敏回报:呼吸道正常菌群生长。

治疗第3天:复查血常规白细胞总数较前降低,分类中性粒细胞为主,CRP较前升高;治疗第5天,复查血常规白细胞总数较前略升高,C反应蛋白较前升高,治疗第9天,复查血沉、BNP较前略升高,血常规提示白细胞总数较前恢复正常,分类基本正常,血红蛋白较前恢复正常,血小板较前升高,C反应蛋白较前降低;肾功基本正常;CK-MB正常。丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶高于正常治疗第10天,复查心脏彩超对比前次检查冠脉无明显扩张,治疗第13天,复查红细胞沉降率测定较前降低,未降至正常;血细胞分析提示白细胞总数正常,分类基本正常,血小板较前降低,未降至正常;C反应蛋白较前恢复正常;B型钠尿肽(BNP)测定较前略升高。


治疗经过:

入院后给予更昔洛韦、头孢替唑钠静点抗感染治疗;入院治疗第2天,患儿热退,颈部疼痛缓解;

治疗第5天,患儿再次出现发热,左侧颈部淋巴结较前略增大伴轻度触痛,停头孢替唑钠静点,给予头孢曲松静点抗感染治疗;

治疗第6天,给予人免疫球蛋白按2g/kg总量,实予32.5g,分2次静脉给药预防冠状动脉扩张及冠状动脉瘤形成,阿司匹林肠溶片按30-80mg/kg.d,实予300mg/次,日3次口服缓解早期炎性症状;当日复查白细胞总数及CRP较前均降低,血红蛋白<110 g/L,补充诊断轻度贫血成立;

治疗第8天,患儿热退,结膜充血及口唇充血基本缓解;

治疗第9天,予双嘧达莫15mg日3次口服,,补充诊断肝功能异常成立,给予水飞蓟宾胶囊按5mg/次,实予80mg/次,日3次口服,葡醛内酯片50mg/次,日3次口服保肝治疗;

治疗第10天,复查心脏彩超对比前次检查冠脉无明显扩张,阿司匹林减量;

治疗第11天,患儿口唇皲裂、指端及肛周脱皮基本愈合;患儿临床症状及体征较前好转,请示上级医生,考虑疾病临床恢复期,可出院。共住院治疗13天,患儿好转出院。


出院医嘱:

1.继续给予阿司匹林肠溶片50mg/次,日2次口服,8周后停药,每2周门诊复查血常规、血沉,每4周复查凝血象、D二聚体,2-4周后门诊复查心脏彩超,监测冠脉变化;

2.继续给予果糖二磷酸钠口服液1支/次,日3次口服,2周后门诊复查心肌酶、BNP;

3.继续给予葡醛内酯片50mg/次,日3次口服,水飞蓟宾胶囊80mg/次,日3次口服保肝治疗,2周后门诊复查肝功能;

4.患儿诊断川崎病,不排除远期出现冠状动脉扩张、形成冠状动脉瘤可能,需定期复查心脏彩超,监测冠脉变化;

5.患儿合并EB病毒感染,可能出现反复发热、淋巴结肿大、扁桃体肿大等症状,需注意患儿临床症状变化,及时就医;

6.避免出入公共场所,避免接触密集人群,以免反复交叉感染;

7.出院后预防感染,合理饮食,病情变化儿科门诊随时就诊。


讨论:

患儿发热达5天以上,体温39-40°℃,抗生素治疗无明显效果,球结膜充血,扁桃体肿大、充血及炎性分泌物,触及颈部肿大淋巴结,病程10天后出现指端及肛周脱皮,结合入院后多次血常规检查提示白细胞总数高于正常,分类中性粒细胞为主,CRP、血沉高于正常,诊断黏膜皮肤淋巴结综合征(川崎病)成立,查心脏彩超暂未见冠脉扩张剂冠状动脉瘤。

小儿皮肤黏膜淋巴结综合征(mucocutaneous lymph node syndrome,MCLS),是以全身性血管炎为主要病理改变的急性发热性出疹性疾病。该病最早由日本川崎富作医师在1967年报道,故又称川崎病(Kawasaki disease,KD)。

常见于婴幼儿,亦见于学龄儿童,男多于女。主要临床表现有发热、结膜充血、唇红、口唇皲裂、杨梅舌、皮疹、掌跖红斑、手足硬肿、甲周膜状脱皮、颈部淋巴结肿大等。
本病呈自限性病程,多数预后良好,但有少部分患者可有冠状动脉病变等后遗症,是引起儿童后天性心脏病,尤其是冠状动脉病变的主要原因之一。


流行病学
有资料显示,亚裔儿童发病率较欧美略高,常见于6个月至5岁儿童,亦见于学龄儿童,成人罕见,男女比例约为1.5:1。日本发病年龄高峰为6~11个月,欧美则为18~24个月。

全年均可发病,以冬春季节居多,并有一定的区域暴发流行现象。小儿皮肤黏膜淋巴结综合征(mucocutaneous lymph node syndrome,MCLS),是以全身性血管炎为主要病理改变的急性发热性出疹性疾病。该病最早由日本川崎富作医师在1967年报道,故又称川崎病(Kawasaki disease,KD)。常见于婴幼儿,亦见于学龄儿童,男多于女。主要临床表现有发热、结膜充血、唇红、口唇皲裂、杨梅舌、皮疹、掌跖红斑、手足硬肿、甲周膜状脱皮、颈部淋巴结肿大等。本病呈自限性病程,多数预后良好,但有少部分患者可有冠状动脉病变等后遗症,是引起儿童后天性心脏病,尤其是冠状动脉病变的主要原因之一。

流行病学有资料显示,亚裔儿童发病率较欧美略高,常见于6个月至5岁儿童,亦见于学龄儿童,成人罕见,男女比例约为1.5:1。日本发病年龄高峰为6-11个月,欧美则为18-24个月。全年均可发病,以冬春季节居多,并有一定的区域暴发流行现象。

川崎病按病程可为四期,不同阶段会有不同的症状:

·I期:急性期,通常病程10天,临床表现为发热、结膜充血、皮疹、口腔病变、淋巴结肿大。

·Ⅱ期:亚急性期,病程在12-28天,表现为烦躁、脱皮,心脏表现如心包积液、房室瓣返流、心力衰竭、冠状动脉瘤形成等。

·Ⅲ期:恢复早期,病程在第28-45天,上述各种临床表现逐渐消失。

·IV期:恢复晚期,数月~数年,患儿大多已恢复正常,部分伴有心脏病变,如心电图异常、心律失常、心脏扩大,甚至缺血性心肌病、心功能不全。


诊断标准

由于川崎病没有特异性实验诊断手段,目前通常采用美国心脏病协会的诊断标准进行临床诊断。诊断标准为发热持续5天以上,且符合下述4项或全部:

·四肢末端变化:急性期手掌和脚底出现红斑,手足硬性水肿;恢复期手指脚趾甲床移行处脱皮。

·多形性皮疹,通常无水疱及结痂。

·双眼球结膜一过性充血,非化脓性,无渗出。

·口腔黏膜改变:口唇发红或皲裂,草莓舌,口咽部黏膜弥漫性充血。

·颈部淋巴结肿大:非化脓性,直径>1.5cm。

需注意,如发热未达5天,但其他标准已符合,要高度怀疑川崎病诊断;如5项临床表现中不足4项,但超声心动图有冠状动脉损害,也可以诊断川崎病。


治疗

川崎病的治疗目标是控制全身血管炎症、减少冠脉损伤,防止冠状动脉瘤形成以及血栓性阻塞。符合诊断标准者应尽早开始治疗。目前主要治疗包括以下四项:

·阿司匹林抗炎及抗凝治疗。

·静脉用丙种球蛋白。

·针对静注免疫球蛋白治疗无效或存在耐药的患儿可予糖皮质激素治疗。

·其他治疗:液体支持、纠正心律失常,对严重的冠状动脉病变患者行冠状动脉搭桥术。

需要注意的是,川崎病重在早诊断、早治疗,早期应用静脉注射免疫球蛋白可以有效预防冠脉病变。

急性期治疗

急性期治疗主要是使用药物治疗,最常用的药物包括口服阿司匹林、静脉注射免疫球蛋白,对于丙球耐药和难治川崎病可以应用糖皮质激素和英孚利昔单抗。


一般治疗

主要包括对症支持治疗,如补液、保肝、保心肌、控制心力衰竭和纠正心律失常等。此外,还需做好患儿口腔护理及皮疹清洁,避免感染。


药物治疗

由于个体差异大,用药不存在绝对的最好、最快、最有效,除常用非处方药外,应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

包括急性期治疗和急性期后治疗。

急性期治疗主要有静脉注射免疫球蛋白、口服阿司匹林以及糖皮质激素等。

急性期后治疗主要针对有冠状动脉残留病变患者,予以抗血小板治疗。

 

.阿司匹林

具有抗炎和抑制血小板聚集作用。通常需持续用药3个月,如超声心动图正常,可停药;如有冠状动脉异常,需长期使用,直至消退。

阿司匹林最常见的不良反应为胃肠道不适,如消化不良、腹痛等,另有增加出血风险。


.免疫球蛋白

主张早期应用静脉注射免疫球蛋白(IVIG)治疗,通常在发病7~10天以内,与阿司匹林联用,可降低冠状动脉瘤发生风险。

主要不良反应为可能出现发热、过敏反应。由于是一种血液制品,存在传播如艾滋、梅毒、乙肝等传染病风险,需于正规机构购置。


.糖皮质激素

该药的应用存在争议,目前主要针对静脉注射免疫球蛋白(IMG)治疗无效,或存在免疫球蛋白耐药风险的患者可以考虑早期使用糖皮质激素。

糖皮质激素可促进血栓的形成,增加冠状动脉病变及冠状动脉瘤的发生风险,不宜单独使用。


.双嘧达莫

可抑制磷酸二酯酶而发挥抗血小板作用,为急性期后抗血小板用药。不良反应有增加出血风险等。


手术治疗

若患儿发生严重的冠状动脉病变,需要进行冠状动脉搭桥手术;发生严重瓣膜病变时,需要行瓣膜置换术;发生严重心衰时,也有心脏移植治疗的报道。


日常病情监测

·患儿在治疗期间使用的预防血栓的药物有出现出血不良反应的风险,日常家长需注意患儿是否有出血倾向,必要时及时就诊。

·川崎病患者需基于冠状动脉受累情况遵医嘱定期复诊,复诊内容包括评估其他心血管危险因素、筛查血脂异常,以及检查有无心律失常、心力衰竭、瓣膜关闭不全或心肌炎等。

·无冠状动脉病变患儿在出院后1、3、6个月及1年时也需进行全面检查,主要包括体格检查、心电图和心脏超声心动图等。

·所有患者需终身随访,日常注意监测血压。


参考资料

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姜悦哲 儿科-儿科综合|主任医师
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