【案例讨论】硬膜外麻醉导管拔出困难的原因及处理

麻醉医学科 麻醉科 2021-08-05 09:14  浏览 :6529
导读硬膜外麻醉是临床麻醉最常见的麻醉方法,但是由于患者解剖关系,麻醉医生技术水平,而导致很多并发症,其中硬膜外导管拔出困难就是其中之一。

硬膜外麻醉在我国应用较广,尤其在县级医院及基层医院较普及。硬膜外麻醉有许多相关并发症,其中硬膜外麻醉导管拔除困难甚至导管拔断时有发生,现将相关报道总结如下:



一,病例资料


28岁产妇,G1P0G39+1W下腹胀痛5小时入院,既往体健,肥胖(BMI38kg/m2),诊断为G39+1W临产G1P0 单活胎,拟在椎管内麻醉下行急诊剖宫产术。患者凝血功能及血常规正常,脊柱无异常,入室开放静脉,常规监测NIBP SPO2 HR RR EKG,左侧卧位下于L3-4间隙穿刺,穿刺较困难,三次才成功,出水尚通畅,给予0.5%左布2.2ml,置管不畅,勉强置入,留置导管深度为3cm备用,术中麻醉效果可,平面T8-S,术中顺利取出一活男婴,评分8分。术必拔管时发现拔管困难,立即采取穿刺时左侧卧位屈膝再次试图拔管失败,请示上级,和患者及家属沟通后决定带管回病房再寻求合适时机拔管。家属表示理解,妥善处理导管后送回病房。


次日病房采取穿刺时体位拔管仍失败,硬膜外导管变细,放弃继续拔管,请示上级,科内集体讨论后决定患者回手术室左侧卧位屈膝利多卡因局部浸润麻醉下试图拔管仍失败,上级医生采取中心静脉穿刺包内扩张器穿过导管扩皮试图拔管仍失败。后请脊柱外科医生会诊,如拔管时硬膜外导管断裂,立即进行手术切开取出(与患者及家属沟通后同意此方案)。脊柱外科医生采取牵引脊柱,再缓慢持续用力牵引硬膜外导管拔管成功,可见导管明显压痕变细,未见打结。消毒穿刺点无菌敷料覆盖,送回病房,一个月后随访未见明显异常及后遗症。




分析:此例患者肥胖,穿刺时困难,多次穿刺,置管不畅时未穿刺针和导管一起拔除重新穿刺置管,导致导管卡入关节突拔管困难,最后采用多种方法试图拔管失败,最终在骨科医生牵引脊柱情况下拔管成功,实属万幸。


二,硬膜外导管拔除困难的原因


1,导管置入过深、打结

目前一次性腰硬联合穿刺包内硬膜外穿刺针有效长度为8cm一般穿刺成功后置入导管深度不超过5cm,临床以2-4cm最佳,笔者以3.5cm为目标;超过7cm发生打结机会显著增加,而置管过短如小于2cm,拔除穿刺针时容易将导管带出,导管留置长度偏短或不在硬膜外腔内无法给药。


2,导管盘绕在神经根

置入过深导管可盘绕神经根,表现为拔管时出现神经根性痛,致拔管困难,不能盲目硬拔以免出现不可逆神经并发症


3,导管嵌入骨缝或关节突

患者因素如肥胖或穿刺者因素穿刺角度过大,穿刺时困难,或穿刺后体位变动至导管卡入关节突,此类病例较多,本例就是如此。


4,导管被局部软组织卡压

局部肌肉痉挛、韧带卡压等致拔管困难。


三,硬膜外导管拔除困难的处理方法


1,首先向患者及家属进行医患沟通避免患者不必要的担心并取得其配合。


2,有条件情况下,可在拔管前进行硬膜外导管造影后经螺旋CT扫描了解硬膜外导管在患者体内具体情况。通过扫描、三维重建可得到满意的三维影像资料。明确硬膜外导管在硬膜外腔是否圈结及嵌顿,再对患者采取有效拔管方法,避免出现新的并发症或导致导管断裂。


3,恢复穿刺时体位,常能解除卡压顺利拔管,若仍无法拔出,可在导管周围浸润注射局麻药以缓解椎旁肌群痉挛强直后再试行拔管,也可使用镇静剂或少量肌松药消除患者紧张情绪及肌张力过高,但应密切监护,必要时控制呼吸。


4,有人认为向导管内注入冰盐水使导管受凉变硬回缩,即使拉力稍大一般也不易发生断管,此法对导管嵌顿不紧的情况可能有效。


5,可将导管消毒包扎,留置导管3天或更长时间。延期,间断拔管,使组织和导管之间产生排异及炎症反应,组织坏死离断并形成窦道利于拔出。如病人可早期下床活动,脊柱进行主动活动,椎体与椎体之间的协调运动可解除对硬膜外导管压迫而将其出,但此法必须强调需重视无菌保护穿刺点严格无菌操作,防止导管留置时间过长而引起感染。


6,若留置数日仍无法拔出,可辅助热敷、针灸、局麻浸润后采用俯卧头脚各低30度弓背姿势,再一边牵引上下半身,一边外拔导管。


7,用7F中心静脉导管扩张器(套鞘)做引导,因其材质好不易折断,前端无斜面,圆钝,不易刺破硬膜外导管,同时又具有一定韧性,可以改变进针方向,容易挤进小关节腔隙,可能使小关节间隙扩开,解除嵌顿在骨间隙之间的导管脱离压迫而被外力拔出。


8,手术取出,此法给患者带来较大痛苦,增加双方心理负担,还有可能引发医疗纠纷,不到万不得已绝对不要采取此法。


小结:

总之对于可能出现拔管困难的患者应注意预防为主,在硬膜外置管困难时应将穿刺针连同导管一并拔出,遇到导管拔出困难时,不能强行拔管,操之过急,应根据具体情况,耐心等待拔管最佳时机。







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杨晓铭 麻醉医学科-麻醉科|副主任医师
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