急性ST段抬高心肌梗死，一文秒懂如何进行溶栓用药！

导读对于STEMI患者时间非常重要，因为心肌总缺血时间决定STEMI的心肌梗死面积和预后，若能及时有效的救治，能维持患者较高的生活和工作质量。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）虽然是恢复心肌再灌注的有效方法，但受医疗条件、地理位置及技术能力的限制，难以推广。且有研究报道，对STEMI发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似。

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种临床常见的严重心血管疾病。2001—2011年，我国STEMI患者住院率增加近4倍；且自2013年，农村地区急性心肌梗死病死率大幅超过城市。由于农村城镇地区缺乏有效的治疗手段,急救流程欠缺等,大部分病人不能在120min内转运至能行急诊PCI的胸痛中心；因此早期开展溶栓治疗就非常重要了。

为何溶栓？

对于STEMI患者时间非常重要，因为心肌总缺血时间决定STEMI的心肌梗死面积和预后，若能及时有效的救治，能维持患者较高的生活和工作质量。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）虽然是恢复心肌再灌注的有效方法，但受医疗条件、地理位置及技术能力的限制，难以推广。且有研究报道，对STEMI发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似。

STEMI救治中应贯彻时间决定策略、条件决定方法的理念，因时、因地制宜，选择合理的策略方法。若患者就诊于无直接PCI条件的医院，如能在首次医疗接触（FMC）后120min内转运至PCI中心并完成再灌注治疗，则选择转出，且患者应在就诊后30min内转出。若FMC至导丝通过梗死相关动脉（IRA）时间>120min则应在FMC后30min内开始溶栓。

适应症与禁忌症

 

溶栓治疗药物

应首选特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶、尿激酶原、瑞替普酶、替奈普酶）可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，使血管再通率高，且对全身性纤溶活性影响较小。但应用特异性纤溶酶溶栓必须在有效的抗凝及抗栓基础上进行。

（一）、早期抗凝治疗

STEMI溶栓前应在FMC10min内完成肝素抗凝治疗，临床常用药物为普通肝素和低分子肝素。在STEMI早期救治中，应首选普通肝素用法为即刻静脉注射普通肝素4000U（50～70U/kg），继以12U/（kg?h）静脉滴注，溶栓过程中及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5～2.0倍（APTT为50～70s）。48h后可根据情况逐渐减量，换用低分子肝素，且溶栓后也必须抗凝。

（二）、早期抗栓治疗

所有STEMI患者均应该立即口服阿司匹林300mg（负荷量），继以75～100mg，每日1次。有胃肠道出血或消化道溃疡病史等阿司匹林不耐受患者可替代应用吲哚布芬，200mg（负荷量），继以100mg，每日2次。

同时应该尽早给予P2Y12受体抑制剂氯吡格雷300～600mg负荷量，以后75mg，每日1次；如年龄≥75岁，则使用氯吡格雷75mg，以后75mg，每日1次。对于缺血高危和存在氯吡格雷耐药倾向的STEMI静脉溶栓患者，如年龄＜75岁，可给予替格瑞洛180mg负荷剂量，维持剂量90mg，每日2次。

（三）、溶栓药物

按照对纤溶酶激活的方式分类，可以分为非特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶、链激酶）和特异性纤溶酶原激活剂两类。常见药物用法用量见下表。

注：RhTNK?tPA为重组TNK组织型纤溶酶原激活剂

（四）、溶栓后药物治疗

1.抗血小板治疗：STEMI静脉溶栓患者，如年龄≤75岁，在阿司匹林基础上给予氯吡格雷300mg负荷量，维持量75mg，1次/d。如年龄>75岁，则使用氯吡格雷75mg，维持量75mg，1次/d。

2.抗凝治疗：普通肝素维持48h后改为依诺肝素皮下注射：＜75岁，1mg/kgQ12h可予8d；≥75岁，0.75mg/kgQ12h可予8d；肌酐清除率＜30mL/min，1mg/kgQd。

3.其他类药物

除溶栓药物外，还需对症用药、如剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂（吗啡）、钾通道开放药、β受体阻滞剂等；还可使用调脂药物、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂等改善患者预后。常见药物及适应症见下表。

 

参考文献

[1] 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)[J]. 中华心血管病杂志,2019,47(10):766-783. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253?3758.2019.10.003.

[2] 冯英. 溶栓后转运PCI与直接PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床效果[J]. 中西医结合心脑血管病杂志,2021,19(10):1709-1711. DOI:10.12102/j.issn.1672-1349.2021.10.028.

[3] 国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会. 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）,2019,11(1):40-65. DOI:10.12037/YXQY.2019.01-07.

[4] 中华医学会,中华医学会临床药学分会,中华医学会杂志社,等. ST段抬高型心肌梗死基层合理用药指南[J]. 中华全科医师杂志,2021,20(4):397-409. DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20210209-00151.

[5] 周世英,尼加提江·米孜,吐送江·吾斯曼,等. 急性心肌梗死溶栓治疗在基层医院的推广应用[J]. 中国保健营养,2021,31(3):87.