少见案例分析：合并甲亢危象的急性心肌梗死患者惊心动魄的救治过程

导读临床上急性心肌梗死比较常见，但合并甲亢危象少见，遇到了，如何谨慎都不为过。

患者资料

患者10年前劳累后出现心前区疼痛，伴心悸，无头晕、黑曚，无意思障碍，每次发作持续3-5分钟，含服“速效救心丸”可缓解，平素间断服用“阿司匹林肠溶片”未系统诊治，5小时前患者无明显诱因再次出现心前区疼痛，伴心悸、大汗，持续长时间不缓解，遂就诊于我院急诊，行心电图检查示窦性心律，II III AVF导联ST段弓背向上抬高，考虑“急性下壁心肌梗死”，与患者家属沟通后，行急症冠脉造影检查，结果示冠脉左主干+三支病变，于RCA病变处植入支架3枚，术后收入心脏监护病房。

 

图示：急诊心电图检查，示窦性心律，II III AVF导联ST段弓背向上抬高

治疗经过及效果

患者病情危重，与家属沟通后行急症冠脉造影检查，冠脉造影结果示：LM开口狭窄80%，中段狭窄60%-70%，血流TIMI3级，LAD近段闭塞，血流TIMI0级，远端可见来自RCA逆灌。LCX中段狭窄80%-90%，血流TIMI3级，RCA开口狭窄50%，近段狭窄90%，中远段狭窄100%，血流TIMI0级。结论：冠脉三支病变+左主干病变，于RCA病变处植入支架3枚。术后化验结果示TNT-Hs ＞10000ng/L（0-14正常参考值） 、NT-ProBNP 7953pg/ml、心肌酶：CKMB250.2U/L，LDH1178U/L，CK2667.9U/L、HbA1c12.1%，提示患者心梗面积很大，心脏彩超结果回示患者心功能明显下降，LVEF0.43，提示患者预后不良。

图示：冠脉造影检查，示冠脉左主干+三支病变

患者术后间断出现胸闷症状，考虑到患者左主干开口严重狭窄病变，再发心梗风险极高，有再次行支架植入治疗指征，但患者入院后发现甲状腺激素水平升高，TSH降低，平素无高代谢症候群，甲状腺无肿大，无凸眼，内分泌科会诊后未建议药物治疗，与患者家属沟通后，于第一次术后的一周再次行PCI治疗，手术进行很顺利，把患者残余的狭窄都解除了，进行了完全的血运重建，手术顺利。

但是患者术后第2天(2019.12.27)，出现恶心，呕吐，伴心悸，后逐渐出现发热，体温升至39.3℃，伴大汗，嗜睡，无明显胸痛、胸闷，无咳嗽、咳痰，查体：血压101/90mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。 心界不大，心音低钝，心率123次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

复查心电图提示窦性心动过速，给予止吐、保护胃黏膜，尼可地尔泵入改善微循环，艾司洛尔泵入控制心率，适当补液等对症处理，患者症状不缓解，呈进行性加重。

图示：PCI治疗后效果图

病例分析

急性心衰、心包填塞、支架内血栓形成、造影剂过敏、血容量不足、肺部感染，或糖尿病酮症酸中毒，都不是病因，究竟是什么原因导致患者上述病症呢？

患者无明显端坐呼吸，肺部无哮鸣音，下肢无水肿，不支持急性心衰诊断，患者术后完善了心脏彩超检查，为提示心包填塞，患者无明显皮疹等过敏反应，且多次使用造影剂，暂不支持过敏反应，患者无明显咳嗽、咳痰症状，化验炎症指标未提示明显升高，不支持肺部感染，患者血气分析及尿酮体未见异常，测定多次随机血糖未提示血糖明显升高，不支持糖尿病酮症酸中毒。

患者出现上述症状的当天晚上，翻看患者的病历突然想到患者可能出现了甲亢危象，马上给患者作了一个甲亢危象评分，结果该患者评分为60分，高度怀疑甲亢危象，当天复查化验患者出现肝肾功能损害，病情危重，内分泌科及重症医学科会诊后建议行血浆置换等治疗，患者家属拒绝，给予降温，补液，激素冲击，抑制甲状腺素合成，保肝护肾，保护胃黏膜，营养支持等治疗，患者术后第3天胸闷症状逐渐减轻，进食流质。两月后患者门诊复诊，无明显心悸、胸闷症状，日常活动不受限，血压心率平稳，自述日常监测血压110-120/60-70mmHg约70次/分左右，复查化验肝肾功及甲功恢复正常尿蛋白，尿酮体等均为阴性。

病例总结

急性心肌梗死是心内科常见病，发病率高同样死亡率也很高，随着冠脉介入技术的普及和规范应用，急性心肌梗死化患者得到了有效的救治。我们日常查房中能够经常接触到急性冠脉综合征合并甲功异常的患者，但大部分是一些无症状的亚临床甲减患者，无需特殊治疗，一旦患者合并了甲亢，同时又需要应用到碘剂检查时要及时监测患者的甲功变化，特别是生命体征的变化，如体温、心率的变化，发现异常应及时处理，避免甲亢危象的发生。另外急性心肌梗死患者术后仍需要坚持服用药物，如抗血小板聚集、控制心率、降脂、稳定斑块、改善心室重塑等治疗，心功能下降的患者还要据情况给予适当利尿，这部分人群需要定期门诊复诊，定期复查血常规、肝肾功能等化验。

参考资料

【1】甲亢危象的诊断与治疗分析.《中国保健营养（上旬刊）》 -2014年4期宋艳敏.

【2】甲亢危象.[会议论文] 郭杨，2011 - 第4届首都急诊医学高峰论坛