【病例讨论】年轻女子子宫腺肌病手术后多次复发该选择何种治疗？

导读前言：子宫腺肌病是育龄期女性常见的妇科疾病，常常合并内异症，主要表现月经量过多、经期延长和进行性痛经，临床上可合并不孕症、同房疼痛等

前言：子宫腺肌病是育龄期女性常见的妇科疾病，常常合并内异症，主要表现月经量过多、经期延长和进行性痛经，临床上可合并不孕症、同房疼痛等。妇科检查可扪及均匀增大的子宫及增大的盆腔内异症肿物，结合彩超及肿瘤标记物可初步明确诊断，手术组织学检查是确诊的金标准。治疗上根据患者的年龄、生育需要、症状等可选择保守治疗或手术治疗，但该疾病术后复发率高，甚至有再次或多次手术的可能。该患者系年轻未生育女性，因患有子宫腺肌病合并卵巢巧克力囊肿已行三次手术治疗，但现病情再次复发，盆腔包块再次生长，并出现阴道大量流血合并感染、导致严重贫血症状，针对该患者目前的病情，选择合适的治疗方式是本病例的关键。

病例描述：患者女，25岁，系未婚未育育龄期女性。3+年前，患者诊断为子宫腺肌症及卵巢内异症，在外院行“经腹子宫腺肌症部分挖除术及卵巢巧克力囊肿剥除术”，术后予以肌注曲普瑞林4个月，痛经及月经增多症状缓解，但患者自诉复查彩超仍提示盆腔包块，具体大小不详；停药后半年患者再次该疾病在当地县医院行经腹手术，因粘连严重，进腹困难，手术未完成，之后一直伴随月经量过多及进行性痛经，患者一直予以口服止血等药物对症。1+年前，患者再次因上诉症状加重到外院行腹腔镜下盆腔巨大子宫内膜异位囊肿切除术及宫腔镜下子宫腺肌瘤切除术，术后病检示子宫腺肌瘤伴子宫内膜息肉，盆腔肿瘤示子宫内膜异位囊肿，术后肌注曲普瑞林共6月，用药期间月经量明显减少，但停药后月经量逐渐增多，患者未进一步复查。3个月前，患者月经量又出现增多明显，较平素月经增多2-3倍，伴进行性痛经剧烈，患者未就诊。3天前患者月经来潮感阴道流血较前明显增多，约平素月经量2-3倍，见大量血凝块，伴下腹胀痛，阵发性加重，难以忍受，有恶心，无呕吐，偶感头晕，自行口服止痛药及抗炎药（具体不详），阴道流血及腹痛未见缓解，遂于我院要求治疗。查体患者精神疲乏，痛苦表情。面色、双眼睑、口唇及甲床苍白。下腹微膨隆，下腹见陈旧性手术瘢痕，正中压痛明显，耻骨联合上三横指可扪及增大宫底，压痛明显，略有反跳痛及肌紧张。妇科检查：外阴已婚式，大片血染；阴道内异味明显，见大量暗红色血液及血凝块，见暗红色样组织堵塞阴道上段及宫颈口，无法暴露宫颈；触诊宫颈明显增粗，菲薄，宫颈口扪及肿物，约5cm大小，质软，不规则，触血及触痛明显；宫体前位，增大约4-月大小，形态不规则，左侧凸起明显，不活动，质硬，触痛明显；双附件区扪及不清。辅助检查：血常规：白细胞数目 21.60×10^9/L、中性粒细胞百分比 87.80 %、#血红蛋白 68 g/L。女性肿瘤标记物：糖类抗原-125 2329.00 U/mL、糖类抗原-199 223.30 U/mL。血HCG0.48IU/L，盆腔及腹部磁共振检查：子宫明显增大，子宫腺肌症可能；宫腔内轻度强化异常并经颈管外口突向阴道前后穹窿：性质？阴道后穹窿壁较薄。双侧附件区类圆形异常信号、液平，内见出血信号，巧克力囊肿可能大；盆腔粘连，盆腔少量积液。经腹彩超检查：子宫前位，前后径约8.9cm，肌层回声增粗、不均匀，宫内膜显示欠清；宫颈显示不清。附件、盆腔:左侧附件区探及大小约8.8*5.8cm的混合性回声团，以囊性为主，边界尚清，形态欠规则，CDFI：未见明显血流信号；右侧附件区未见明显异常回声。子宫偏右侧探及范围约6.4*5.2cm的混合性回声团，边界清，形态规则，该团块与子宫分界不清，提示：子宫增大、肌层回声不均匀；左侧附件区及子宫偏右侧混合性回声团：性质？入院诊断：1、宫腔及宫颈肿物待查：子宫黏膜下腺肌瘤伴感染？子宫内膜癌？2、盆腔肿物待查：双侧卵巢巧克力囊肿？3、子宫增大、子宫腺肌症？4、重度女性盆腔炎；5、中度贫血；6、腹部瘢痕（三次腹部手术史）。患者入院后予头孢哌酮他唑巴坦、奥硝唑联合积极抗感染、氨甲环酸止血及丁溴东莨菪碱解痉止痛、输血纠正贫血等处理，患者于治疗期间自诉阴道内掉出一组织物，送病理检查，病检结果：“宫颈口组织”：送检组织全部切片检查：镜下为血凝块及纤维素性坏死物，内有炎细胞浸润，未见子宫内膜上皮。再次行妇科检查见宫颈堵塞组织物已部分脱落，宫颈可暴露，宫颈增粗，直径约5cm，宫颈口仍见暗红色坏死样组织堵塞，根蒂极宽，位于宫颈管内，扪及不清，质脆，触血明显，经治疗后患者腹痛逐渐缓解，阴道流血逐渐减少。

彩超

血常规

肿瘤标记物

腹部及盆腔MRI

宫颈脱出物病理报告

讨论：

目前患者盆腔感染较前明显好转，但仍感腹痛及阴道少量流血，盆腔肿物、宫腔及宫颈肿物存在，现主要讨论患者下一步治疗方案。结合患者病情、年龄及生育要求，目前治疗方法如下：

一、保守治疗：患者既往因该疾病反复复发已行三次经腹手术，术后予以GnRH药物控制效果欠佳，停药后仍迅速复发并导致患者出现剧烈腹痛及阴道大出血症状，长期出血已造成患者失血性贫血。选择保守治疗拟继续积极加强抗炎止血、止痛等对症支持治疗，必要时再次输血纠正贫血，同时可选择药物治疗，如孕激素、GnRH类等，但是否能完全缓解症状结局不明朗，且停药后仍有复发可能；或指导患者积极备孕也是治疗方式之一，但现患者一般情况较差，考虑病因、病情互为因果，受孕可能性极低，无法控制该疾病的发生发展。以上保守治疗方式治疗周期长，效果不明显，病情反复，宫腔、宫颈及盆腔包块仍持续存在，无法从根本上清除病灶，且性质不明，患者会反复或持续性出现腹痛、阴道流血、感染、贫血等症状，严重影响患者日常生活，降低生活质量。

二、手术治疗：手术可切除盆腔内包块、宫腔及宫腔占位组织等，缓解患者症状，明确诊断，指导后续用药，但患者3年内已行三次经腹手术，术后仍存在短期复发可能，若术后患者盆腔包块再次很快复发，患者腹痛及阴道流血症状反复出现，不论从身心上、经济上或日常生活上都给患者造成了极大的困扰，故需慎重选择手术方式：

1.宫腔镜下宫腔及宫颈占位切除术：手术目的为切除宫腔及宫颈占位，考虑其是导致患者大量阴道出血及腹痛的主要病因，是治疗的关键，两者的存在导致子宫异常出血，组织物嵌顿引起子宫收缩、疼痛，但结合妇科检查及辅助检查，术前考虑占位组织范围广，可能从子宫底大面积延伸至宫颈，一次手术切除不干净，需二次及多次手术可能；再手术完全清除病灶前，患者仍有出血及感染的风险，同时多次手术患者需要承担手术及麻醉风险，延长住院时长及增加经济负担，且术后是否再次出现短期复发，患者又可能再次出现相应症状，远期又再次手术可能。现患者处于急性感染恢复期，子宫组织腐朽、质脆，术中可能造成子宫穿孔、感染扩散等，必要时需修补子宫，术后积极加强抗感染等。

2.经腹或腹腔镜下子宫黏膜下腺肌瘤切除术及盆腔包块剥除术联合宫腔镜下宫腔、宫颈占位切除术：因考虑单纯宫腔镜手术一次性切除宫腔占位组织困难，可选择盆腔手术联合宫腔镜手术，既可剥除盆腔包块，也可于子宫内外结合方式完整切除宫腔及宫颈占位组织，这种手术治疗较为彻底，但患者已行三次腹腔手术，且子宫腺肌症及内异症疾病本身导致盆腔粘连严重，无论选择腹腔镜或开腹手术术中操作困难，可能导致手术无法进行，术中易损伤邻近器官，如肠管、膀胱输尿管等；同时考虑手术范围广、创面大、出血多、时间长，术后感染可能扩散，愈合差；术后需继续予以药物控制复发，但仍有短期复发及再次手术可能，患者会再次出现腹痛及阴道流血症状，远期治疗效果无法预计。

3.全子宫切除术及盆腔包块剥除术：患者患该疾病复发率极高，短期内已进行三次手术，现再次复发，症状重，且多次药物治疗后效果欠佳，有全子宫切除的指征。该手术方式的益处是虽然保留双卵巢术后内异症依然有复发可能，但切除子宫后再无异常阴道流血，腹痛症状明显缓解，再无子宫腺肌瘤复发可能，患者的生活质量将得到提高，但除了同以上盆腔手术一样存在操作困难、出血、感染等风险外，考虑该患者太年轻，且还未生育，子宫切除后患者再无自然生育能力，过早缺失子宫远期可能影响性生活、造成盆腔功能障碍等并发症，且子宫切除术后可能影响卵巢血供，导致医源性卵巢早衰等风险。术后患者生存时间长，子宫缺失可能对患者日常的生活造成影响，现患者还未结婚，极大程度将影响患者以后的生理、心理状态，对其社会角色造成一定的不良影响。

同时针对该疾病虽然考虑子宫腺肌病及内异症复发可能性极大，但仍不能排除盆腔恶性病变可能，宫颈脱落组织物虽考虑良性病变，但可能存在漏诊可能，肿瘤标记物异常升高对子宫腺肌瘤及恶性肿瘤均具有诊断价值，故我们结合患者自身情况、目前的病情、既往手术情况及预后，认为患者急性期炎症已基本控制，再接受保守治疗效果欠佳，宫腔及宫颈占位组织不清除仍会反复出现临床症状，而且盆腔粘连严重，手术范围不宜过大，应首先解决直接影响患者严重病情的病因，且为明确诊断，认为目前最佳治疗方式为宫腔镜下宫腔及宫颈占位切除术，术中应尽可能切除占位，最大程度缓解患者症状。我们将以上治疗方式反复与患者及家属沟通，但患者本人极度排斥手术，短期内多次手术并高复发率已让患者失去信心及耐心，凡提及手术相关内容患者坚决拒绝，所有暂时继续予以对症保守治疗。患者阴道流血明显减少，腹痛缓解，复查复查血常规：白细胞数目 11.91×10^9/L、中性粒细胞百分比 80.60 %、#血红蛋白 69 g/L，血象下降，急性炎症期已控制。糖类抗原-199：糖类抗原-199 266.10 U/mL，糖类抗原-125：糖类抗原-125 1517.50 U/mL，虽较前下降但仍高于正常值。患者拒绝下一步治疗予以签字出院，出院诊断：1、子宫黏膜下腺肌瘤伴感染？子宫内膜癌？2、双侧卵巢巧克力囊肿？3、子宫腺肌症？4、重度女性盆腔炎；5、中度贫血；6、腹部瘢痕（三次腹部手术史）。出院后2周电话随访患者，患者自诉现腹痛明显缓解，阴道无明显流血，仍坚决拒绝手术治疗。

出院前血常规

出院前肿瘤标记物

总结：子宫腺肌病及内异症虽有较高的复发率，但发病如此年轻且短期快速复发、病情发展迅速及临床症状较重的病例少见。该患者目前仍未得到有效的治疗方式，之后必定会再次出现腹痛、感染、阴道大出血、贫血等临床症状，短期内再次就诊的可能性极大，但目前我们仍未寻找到治疗该患者最合适的方式，无法减少多次手术带来的并发症及控制远期的复发率。临床医师站在病人的角度，面对短期内复发的疾病及多次手术治疗，确实已经严重影响患者身心健康，所以诊治该患者时除去疾病本身带来的困难，还需要做好与患者的沟通、安抚及关怀工作，重塑患者战胜疾病的信心。患有子宫腺肌病的女性，特别是针对未生育的这一特殊群体，寻找最合适、最严谨、最慎重的治疗方式，仍是我们不断探索和学习的过程。