肾盂癌术后再发膀胱癌治疗分享、经验总结

导读患者，男，65岁，因“无痛性肉眼血尿半月”入院。患者自诉于半月前无明显原因及诱因出现肉眼血尿，呈间歇性、无痛性，全程肉眼血尿，鲜红色，伴血凝块，偶伴腐肉样组织。无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，无排尿费力。1周前来我院门诊就诊，完善泌尿系彩超示膀胱三角区低回声包块，大小约4.3*3.5*2.6cm，形态欠规则，菜花样，宽基底，考虑膀胱CA

病例资料

患者，男，65岁，因“无痛性肉眼血尿半月”入院。患者自诉于半月前无明显原因及诱因出现肉眼血尿，呈间歇性、无痛性，全程肉眼血尿，鲜红色，伴血凝块，偶伴腐肉样组织。无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，无排尿费力。1周前来我院门诊就诊，完善泌尿系彩超示膀胱三角区低回声包块，大小约4.3*3.5*2.6cm，形态欠规则，菜花样，宽基底，考虑膀胱CA。2018年因右侧肾盂癌外院行腹腔镜下右肾盂癌根治性切除术。术后病理示右肾盂浸润性高级别乳头状尿路上皮癌，侵及局部肾实质，未累及肾被膜，未累及输尿管断端，肾门血管断端未见癌栓。今为求进一步诊治来院就诊。以“膀胱占位，右肾盂癌术后”收治入院。既往无高血压、糖尿病病史；右肾盂癌根治术3年余。否认心脏病史，无药物过敏史，无外伤、输血史。

入院后查体：腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可，肝脾不大。左肾区无压痛及叩击痛，左输尿管走行区无压痛，右侧腰腹部可见手术切口，愈合可，无红肿。耻骨上膀胱区无压痛，尿道口开口正常。

辅助检查：泌尿系CTU示右肾未见，左肾大小、形态可，内未见异常强化影，左肾盂、肾盏、输尿管未见扩张及充盈良，膀胱充盈可，壁增厚，内见团块状软组织密度影，呈分叶状，增强呈明显持续强化，大小约40mm*29mm,腹盆腔未见肿大淋巴结，考虑膀胱占位，肿瘤性病变可能性大。（如下1-4）

（图1-4泌尿系CTU示右肾术后，膀胱占位）

根据症状、体征及辅助检查，目前诊断为膀胱占位，右肾盂癌术后。建议行膀胱镜检查进一步明确膀胱肿物大小，位置，与膀胱、输尿管口关系，尿道有无转移，基底情况，能否用电切完整切除。向患者及家属交代情况后完善术前相关检查，血常规、尿常规、血生化、血凝检查、血型检查、心电图及胸部CT均正常。入院后第2天在手术室全麻下行膀胱镜检查取活检术。术中见尿道未见异常，膀胱颈口处见一菜花样肿物，围绕整个尿道内扣，有蒂，基底较宽，大小约5cm，表面坏死出血。通过电切方式无法保证肿瘤切除完整性，向患者家属交代后同意电切部分肿瘤取活检。留置三腔F18导尿管，手术顺利，患者安返病房。膀胱镜检取活检术后第3天病理回报示膀胱肿瘤为高级别乳头状尿路上皮癌，未见确切浸润。组织科内专家讨论示患者老年男性，3年前因血尿发现右肾盂癌行腹腔镜下右肾盂癌根治性切除术，膀胱未受累，切缘阴性，术后病理示浸润性高级别尿路上皮癌，恶性程度高，术后给予了规律膀胱灌注化疗及膀胱镜复查、影像学检查，未见肿瘤复发及转移。半月前突发血尿，膀胱镜检查发现膀胱颈口肿瘤，尿道未受累，按膀胱肿瘤治疗原则来看，无法通过肿瘤微创电切方式切除。有行膀胱全切指征，手术方案为腹腔镜下全膀胱根治性切除术+左侧输尿管皮肤造口术。向患者及家属告知病情及诊疗方案。经积极术前准备，评估心肺功能，肠道准备后入院后第6天腹腔镜下全膀胱根治性切除术+左侧输尿管皮肤造口术，术中见膀胱与前列腺连接处质硬，分离困难，出血、渗血较多，将膀胱、前列腺术中仔细游离，完整切除，左侧输尿管游离至髂血管以上，充分松解，注意保护血供，左输尿管断端送快速病理切缘阴性，左下腹套管处留置皮肤造口。盆腔引流管一根。手术顺利，术后患者安返病房，标本送常规病理。术后病理示高级别浸润性尿路上皮癌，侵及肌层。尿道断端、左侧输尿管断端切缘阴性。术后给予抗炎、补液营养对症支持治疗，观察引流管引流，切口换药。术后患者病情稳定，恢复情况可，术后第4天出院。术后定期来院随访，随访期间多次复查术区未见明显异常，切口愈合可，无红肿

讨论

尿路上皮主要指的是移行上皮，包括肾盂、输尿管及膀胱。对于上尿路尿路上皮癌及肾盂癌、输尿管癌行根治术后再发膀胱癌，临床较为少见。其发病机制主要为尿路上皮肿瘤多部位、多中心种植的特征，上尿路的肿瘤细胞通过尿液种植到膀胱，造成膀胱肿瘤的风险明显增加，而对侧再发肿瘤的风险性较低。该病的诊断主要依靠病史采集、影像学检查联合膀胱镜检查明确。本例患者即为单侧肾盂癌术后再发膀胱癌，通过泌尿系CTU联合膀胱镜明确。

1. 上尿路肿瘤术后再发膀胱肿瘤高危因素

由于上尿路尿路上皮肿瘤的多中心、随尿液种植转移的特点决定了其再发膀胱肿瘤的风险性明显提高，其影响因素也是多方面的。我们发现肿瘤大小形态、肿瘤的TNM分期、术后病理分期、术后是否行规律性的膀胱灌注化疗是重要的高危因素。其中对于较大肿瘤或多发，肾盂、输尿管均累及的，术后更易再发膀胱肿瘤。对于低级别还是高级别尿路上皮癌来说，不同组织分型患者术后均有可能再发膀胱肿瘤。因此同样要重视对低级别尿路上皮癌患者的随访。膀胱灌注化疗并不能避免膀胱肿瘤的发生，但可降低膀胱肿瘤的发生率。一般强调术后当日及术后序贯膀胱灌注化疗。常用的膀胱灌注药物选择有卡介苗首推荐，其次为表柔比星、吉西他滨等化疗药物。

2. 上尿路尿路上皮肿瘤不同术式选择对再发膀胱肿瘤的影响

对于肾盂癌、输尿管癌的上尿路肿瘤患者来说，常用手术方式有肾输尿管全长切除术、肾输尿管全长切除术+膀胱部分切除术、肾输尿管全长切除术+膀胱袖状切除术。对于未切除输尿管壁内段及管口部分膀胱者再发膀胱肿瘤危险性明显增高。因此彻底切除患侧输尿管壁内段及管口周围部分膀胱是减少和延缓术后再发膀胱肿瘤的关键，深达膀胱肌层。有淋巴结转移者，行肾门处、主动脉旁淋巴结清扫也至关重要。因此上尿路的尿路上皮癌根治性手术切除包括患肾、输尿管、部分膀胱，肾周筋膜及脂肪，区域淋巴结的清扫。随着泌尿外科微创技术的发展，腹腔镜下患肾输尿管全长切除+膀胱袖状切除术成为治疗的主流术式，根据术前影像学评估及术中情况决定是否行区域淋巴结清扫。

总结

上尿路的尿路上皮癌主要指的是肾盂癌、输尿管癌，其中肾盂癌的发病率明显高于输尿管癌。由于尿路上皮存在多器官发病问题，肾盂癌或者输尿管癌可同时或相继发生，同时发生的再发膀胱癌几率要明显高于单发的。临床表现以无痛性的全程肉眼血尿为主，可伴发血凝块、尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，血块严重堵塞尿道可出现排尿困难，甚至膀胱填塞。诊断主要依靠病史的采集，影像学检查及膀胱镜检查，必要时取活检进一步明确。影像学检查首选泌尿系CTU，可明确肿瘤大小，位置，范围与周围脏器关系，淋巴结转移的情况，为临床分期提供重要的依据。高危的因素主要有肿瘤大小形态、肿瘤的TNM分期、术后病理分期、术后是否行规律性的膀胱灌注化疗。膀胱灌注化疗并不能避免膀胱肿瘤的发生，但可降低膀胱肿瘤的发生率。一般强调术后当日及术后序贯膀胱灌注化疗。不同术式选择对上尿路尿路上皮肿瘤术后再发膀胱肿瘤的影响差别较大。目前主流术式为腹腔镜下患肾输尿管全长切除+膀胱袖状切除术。根据术前影像学评估及术中情况决定是否行区域淋巴结清扫。对于再发膀胱肿瘤患者，需按照膀胱肿瘤的治疗原则来决定手术方案。单发、较小，基底不宽的膀胱肿瘤首选经尿道膀胱肿瘤电切术；而对于多发，肿瘤体积较大，电切切除困难，基底宽，累及范围深的，建议行全膀胱根治性切除术。术后的定期随访至关重要。术后建议随访内容为每3个月影像学检查（泌尿系CT或MRI）联合肾功能、尿常规检查，未行根治性膀胱全切的术后每3月至半年的规律膀胱镜检查很关键。