运动后行军性血红蛋白尿进展为急性肾损伤一例：案例报告

导读行军性血红蛋白尿是一种以剧烈运动，特别是长时间走、跑后出现短暂性血尿为特征的溶血性疾病。因1881年Fleischer首次发现它是在一名长途行军的士兵身上而得名。除了运动距离和速度外，路面硬度和所穿鞋子的性能也可影响行军性血红蛋白尿的发作。

简介

行军性血红蛋白尿是一种以剧烈运动，特别是长时间走、跑后出现短暂性血尿为特征的溶血性疾病。因1881年Fleischer首次发现它是在一名长途行军的士兵身上而得名。除了运动距离和速度外，路面硬度和所穿鞋子的性能也可影响行军性血红蛋白尿的发作。光脚运动时脚底毛细血管产生物理和机械溶血就可能引起肉眼血尿。由于肉眼血尿症状在停止运动后不久就会自行消失，所以本病患者医院就诊率不高。行军性血红蛋白尿患者的主要症状包括恶心、腹痛、肌肉痛和足痛。行军性血红蛋白尿伴急性肾损伤的病例非常罕见。因此，我们报告一例运动诱发的行军性血红蛋白尿病例，肾活检近端小管细胞普鲁士蓝铁染色阳性。 

案例展示

患者男性，15岁，在剧烈运动2天后出现发烧(T：37°C)、头晕和恶心。实验室检查结果示高胆红素血症：总胆红素3.8 mg/dL，急性肾损伤：血清肌酐3.11 mg/dL，估算的肾小球滤过率(eGFR)为26 mL/min/1.73m2。血清肌酸激酶正常。这提示造成血红蛋白尿的原因是溶血，而飞沫横纹肌溶解。无代谢性酸中毒和电解质异常。既往无肾脏病史，未服用任何药物。高尿酸血症(尿酸12.7 mg/dL)、高胆红素血症(间接胆红素升高为主)、LDH升高，尿潜血阳性;但未检出血尿(表1)。患者身高173.5 cm，体重64.6 kg，长度与体重百分位数，心率：53/min；血压：144/83 mmHg。查体未发现异常。腹部CT示双肾均无异常。患者红细胞渗透脆性试验和Ham 's试验均为阴性。红细胞数量及外周血涂片均未见异常。肾活检组织学：轻微肾小球异常(图1a)。肾小管大量含铁血黄素沉积，可见管型(图1b)。免疫荧光分析无特殊(图1c)。普鲁士蓝铁染色示近端小管大量含铁血黄素沉积(图1d)。电镜下未发现电子致密沉积;然而，在近端小管观察到含有铁颗粒的溶酶体(图1e)。

图1 a组织学检查示轻微肾小球异常。b小管内有管型和含铁血黄素沉积。c免疫荧光分析无显著发现。d普鲁士蓝铁染色检测到近端小管大量含铁血黄素沉积。e电镜下未见电子致密沉积，近端小管中可见含铁颗粒的溶酶体

肾活检示近端小管含铁血黄素沉积，提示行军性血红蛋白尿。告知患者卧床休息。患者入院第1天至第3天予90 mmol/L钠的低渗溶液1000ml进行补液，另口服电解质补液1000ml。患者出量约为1500-2000ml/天。复查患者eGFR从27 mL/min/1.73m2改善到90 mL/min，胆红素水平恢复正常。患者高胆红素血症及尿潜血阳性为溶血所致。故在卧床休息及补液后，高胆红素血症和尿潜血都得到改善。随访1年。该患者恢复了专业运动联系，注意避免脱水和剧烈运动，患者后续情况稳定，无急性肾损伤和溶血。 

讨论

行军性血红蛋白尿常表现为马拉松、空手道、剑道等剧烈运动后出现短暂性血红蛋白尿。这些运动的特点是足部重复接触地面，产生的机械应力导致血管内溶血。实验室检查可出现天冬氨酸转氨酶、血肌酸激酶、乳酸脱氢酶(LDH)升高，血清结合珠蛋白降低，尿潜血呈阳性。

有报道称跳康茄鼓引起的血红蛋白尿不仅出现足部溶血，还可出现手部溶血。在本病例中，溶血相关的指标如间接胆红素和乳酸脱氢酶显著增加。如果患者出现尿潜血阳性但未见红细胞，就需鉴别血红蛋白尿和肌红蛋白尿。诊断应考虑阵发性夜间血红蛋白尿(PNH)、横纹肌溶解症、行军性血红蛋白尿。

当发生血管内溶血时，血浆中的游离血红蛋白对NO（松弛平滑肌和抑制血小板聚集）有强大的吸附力，从而导致血管痉挛。血管内皮细胞功能受损，导致血管内血栓形成。在PNH患者中，65%的患者患有慢性肾病(CKD)， 21%的患者处于CKD 3-5[期。目前认为，血管内溶血引起肾功能不全的机制是由于分子量高而未被过滤的含铁血黄素在近端小管进行性沉积。含铁血黄素还可积聚在上皮细胞，引起肾小管萎缩和间质纤维化，导致肾损伤。由于行军性血红蛋白尿溶血量比PNH小，因此前者引起急性肾损伤的病例报告很少。行军性血红蛋白尿患者的溶血容量仅为6 - 40ml，既往报道也未见肾小管功能功能障碍。因此，鲜有行军性血红蛋白尿病例行肾活检。在本病例中，近端小管观察到含铁血黄素沉积，电子显微镜下观察到溶酶体中也有铁颗粒，故确诊行军性血红蛋白尿。同样值得注意的是，行军性血红蛋白尿的发病机制有可能是红细胞膜异常。有报道称在3例三月血红蛋白尿患者中发现红细胞膜结构中缺乏低分子量蛋白带。虽然该报道尚未阐明引起溶血的机制，但推测红细胞膜异常患者运动时可能会诱发血红蛋白尿。然而，本病例的红细胞膜未发现异常，红细胞数量及外周血涂片均未见异常。在卧床休息和补液后，高胆红素血症和尿潜血症状得到改善。我们推测，即使在红细胞膜没有异常的患者中，运动本身也有可能引起红细胞脆性的改变和膜结构的损害，最终促进溶血。脱水细胞对剪切应力更敏感更脆弱。提示剧烈运动后严重脱水导致含铁血黄素的积累从而促进了血管内溶血和肾小管萎缩，继而导致急性肾损伤。

穿鞋可以防止血红蛋白尿的复发，它可以保护足部不受外界刺激。行军性血红蛋白尿是一种发生在剧烈运动后的溶血性疾病，由于缺乏明确的诊断，其患病率非常罕见。综上所述，本报告提醒人们，在高强度运动后，隐匿性肉眼血尿病例可发生血红蛋白尿。