口服卡培他滨诱发急性血管痉挛性心绞痛的表现

导读卡培他滨是一种 5-氟尿嘧啶的口服药，由于给药方便且与 5-氟尿嘧啶相比更有效，已被纳入多种癌症类型的治疗。卡培他滨模拟静脉注射 5-氟尿嘧啶的药代动力学，虽然关于使用 5-氟尿嘧啶所发生的心脏事件是已知的副作用，但卡培他滨引起的心脏毒性却很有过报道。

摘要

介绍

卡培他滨是一种 5-氟尿嘧啶的口服药，由于给药方便且与 5-氟尿嘧啶相比更有效，已被纳入多种癌症类型的治疗。卡培他滨模拟静脉注射 5-氟尿嘧啶的药代动力学，虽然关于使用 5-氟尿嘧啶所发生的心脏事件是已知的副作用，但卡培他滨引起的心脏毒性却很有过报道。

案例展示

我们介绍了一名 46 岁女性患者的病例，她因胃肉瘤手术到我们机构就诊，并经历了卡培他滨诱发的血管痉挛性心绞痛。初步提出了可能的急性冠脉综合征的临床诊断，患者被送往医院进行进一步检查，结果证明其在正常范围内。在目击心绞痛发作、她之前服用卡培他滨的病史和进行的进一步影像学检查后，我们将心绞痛症状和体征与入院前 36 小时卡培他滨诱发的血管痉挛性心绞痛联系起来。

结论

心内科医师应该意识到卡培他滨的潜在心脏危害，尤其是对于有心血管危险因素的患者。由于过去几年卡培他滨的使用增加，应警告患者胸痛的可能性，特别是在卡培他滨治疗的前几天。具体而言，发生急性冠脉综合征的患者不应再使用卡培他滨。另一方面，由于其有前途的抗肿瘤功效，不应阻止其使用。

案例展示

一名 46 岁的希腊裔女性因入院前 90 分钟持续约 10 分钟的胸骨后疼痛发作而被送入急诊室。此外，患者报告在过去 24 小时内出现过两次短暂的胸痛。每次发作的持续时间估计在 2 到 10 分钟之间，并报告自发消退。在这些发作期间，症状包括胸部不适并向背部辐射、不适、恶心和出汗。患者既往没有心脏病、凝血障碍或药物滥用史，她只提到了一个心血管危险因素（吸烟）。从她的病史中，我们发现她是β-地中海贫血的杂合子携带者。她报告患有胃肉瘤并伴有转移性腹膜浸润。由于这个原因，我们在她目前就诊前 2 个月对她进行了胃次全切除术。在她入院前 48 小时开始口服卡培他滨（1500 毫克，每日两次）治疗。在急诊室进行的超声心动图在正常范围内，包括约 62 次/分钟 (bpm) 的窦性心率和生理血流动力学参数以及心肌坏死的阴性生化标志物（包括心肌肌钙蛋白 I (CTnI)、肌酸磷酸激酶、肌酸激酶同工酶 MB、乳酸脱氢酶和血清谷氨酸草酰乙酸转氨酶）。她被转移到冠状动脉重症监护病房（ICU）接受进一步观察。患者无痛时进行的超声心动图显示心室容积正常， ). 考虑到患者的不稳定型心绞痛心肌梗死溶栓评分非常低，她在不间断监测下继续服用卡培他滨 。接下来 24 小时的心肌酶也对心肌坏死呈阴性，并且连续的心电图 (ECG) 读数显示没有复极化异常。最后一次发作后 36 小时，在遥测时，目击到患者出现严重的胸骨后胸部不适。立即进行新的心电图检查，显示窦性心动过缓 (50bpm)，前导联（V3 至 V6）和下侧导联（I、II、III，左矢状增强 (aVL) 和足状矢状增强 (aVF) 弥漫性 ST 段抬高)) 和同一导联的尖峰 T 波（图 2), 提示透壁缺血。血压150/90mmHg。在开始持续输注硝酸甘油（4mg/h）并给患者舌下含服 5mg 硝苯地平胶囊后，她的疼痛减轻了。患者在 10 分钟内没有症状。40 分钟后的心电图显示心室复极异常逐渐恢复（图 3）。每日心电图证实了正常的复极化模式。血清心脏标志物，包括 CTnI，保持在正常范围内。48 小时后进行的冠状动脉和心室血管造影显示正常的心外膜冠状动脉树和正常的左心室功能（图 4). 她出院时没有进行积极的冠状动脉治疗。为了控制肿瘤疾病，开始了静脉内顺铂治疗。

图1

入院时的超声心动图。

图 2

在冠状动脉重症监护病房心绞痛发作期间拍摄的心电图。窦性心动过缓（每分钟 50 次 (bpm)）伴有前壁导联（V3 至 V6）和下侧导联（I、II、III、增强向量左和增强向量足）的弥漫性 ST 段抬高（箭头）和尖峰 T - 同一导联的波（点）提示透壁缺血。

图 3

患者疼痛缓解 20 分钟后拍摄的心电图。箭头显示心室复极化异常的逐渐恢复。

图 4

冠状动脉造影图像显示正常的心外膜冠状动脉树和正常的左心室功能。

讨论

卡培他滨是一种口服前体药物，主要在肝脏和肿瘤细胞中通过三阶段酶促反应转化为 5-FU。多年来，它因其疗效、易于给药和较轻的毒性特征而受到肿瘤学界的欢迎和支持。静脉内给药 5-FU 嘧啶类似物的心脏毒性作用已在文献中得到充分描述，据报道发生率为 1% 至 68%，而卡培他滨（5-FU 的口服制剂）的心脏毒性作用对心内科医生来说不太熟悉。这些表现包括急性冠脉综合征 (ACS)、心力衰竭、高血压、低血压、心肌病和心律失常。心肌损伤、血栓形成效应、免疫过敏反应和冠状动脉痉挛都与 5-FU 心脏毒性的潜在机制有关 。卡培他滨毒性被认为与 5-FU 的毒性具有些许相同之处，尽管与 5-FU 相比，卡培他滨及其代谢物在体外的细胞毒性最小。 此次病例报告表明卡培他滨可以诱发 ACS。虽然这种并发症的真实发生率仍未确定，但据报道有 6% 的患者在卡培他滨治疗期间出现胸痛。血管造影不能完全排除急性冠状动脉血栓形成。冠状血管痉挛是可能涉及的另一种机制。

结论

卡培他滨应被视为具有潜在心脏毒性的药物，即使没有既往心脏病史。它可以在大血管或微血管水平诱发冠状动脉痉挛. 心内科医师应该意识到其潜在的心脏危害，可能有冠状动脉血管痉挛的表现，特别是在有心血管危险因素的患者中。由于过去几年越来越多地使用卡培他滨，因此应警告患者并告知其可能出现胸痛和其他可能出现的心绞痛症状，尤其是在卡培他滨治疗的最初几天。最重要的是，发生 ACS 的患者不应再使用卡培他滨。然而，由于卡培他滨具有良好的抗肿瘤功效，因此不应阻止其使用。