8例脾弥漫性红髓小B细胞淋巴瘤患者临床特征及预后分析

导读原发于脾脏的淋巴瘤非常少见，在淋巴瘤中的比例不足2%，通常是B细胞来源。最常见的组织学类型包括脾边缘区淋巴瘤（SMZL）、毛细胞白血病（HCL）、脾弥漫大B细胞淋巴瘤、毛细胞白血病变异型（HCL-v）和脾弥漫性红髓小B细胞淋巴瘤（SDRPL），其中HCL-v和SDRPL在2016版WHO造血与淋巴组织肿瘤分类中被归为脾B细胞淋巴瘤/白血病，不能分类型

原发于脾脏的淋巴瘤非常少见，在淋巴瘤中的比例不足2%，通常是B细胞来源。最常见的组织学类型包括脾边缘区淋巴瘤（SMZL）、毛细胞白血病（HCL）、脾弥漫大B细胞淋巴瘤、毛细胞白血病变异型（HCL-v）和脾弥漫性红髓小B细胞淋巴瘤（SDRPL），其中HCL-v和SDRPL在2016版WHO造血与淋巴组织肿瘤分类中被归为脾B细胞淋巴瘤/白血病，不能分类型。

SDRPL是一种罕见的惰性非霍奇金淋巴瘤（NHL），在NHL中发病率<1%，在已发表的文献中多以个案报道的形式讨论其临床及病理特征。为进一步提高临床医师对该病的认识，我们收集了符合这一诊断的患者的临床及病理资料，现总结如下。

病例: 收集2019年5月至2022年12月在解放军第301医院诊治的8例SDRPL患者。收集患者的临床资料包括性别、年龄、临床表现、伴随疾病、临床分期、实验室检查、治疗方案和结局等。所有病例的诊断基于2016版WHO分类中所描述的SDRPL的诊断标准：患者外周血和骨髓中可见极性分布的绒毛样淋巴细胞，核仁多不可见；脾脏体积显著增大，可见形态均一的小淋巴细胞弥漫性浸润脾窦及脾索，白髓萎缩；肿瘤细胞的免疫表型为B细胞抗原CD19、CD20、CD79α阳性表达，CD5、CD10、CD25、CD123、Annexin-A1均阴性表达，CD103、CD11c阳性表达很少；排除其他恶性淋巴瘤如SMZL、HCL、HCL-v、慢性淋巴细胞白血病（CLL）、淋巴浆细胞淋巴瘤等。

临床特征及实验室检查：本组病例男7例，女1例，中位年龄54（42~69）岁。确诊时4例患者因体检发现白细胞升高就诊，3例因脾肿大致腹胀就诊，1例因乏力就诊；2例伴B症状；3例伴慢性乙型肝炎，其中1例乙型肝炎病毒（HBV）DNA拷贝数升高；1例有荨麻疹病史。所有患者临床分期均为Ⅳ期，累及脾脏、外周血和骨髓，均未见外周淋巴结受累；均表现为明显的脾脏肿大，2例累及脾门淋巴结（例2、4），1例累及胰腺周围淋巴结（例4），1例累及邻近肝组织（例3）；1例患者出现脾脏梗死（例7）；PET/CT显示脾脏代谢不高或轻度增高（例1、2、6、8）如图所示:

7例患者确诊时外周血淋巴细胞计数升高，中位值34.8（1.9~449.2）×109/L，3例出现HGB下降，6例出现血小板降低。所有患者血清总蛋白、白蛋白水平均正常，均未检测到单克隆免疫球蛋白，均未发生溶血反应。本组病例中有2例患者评估疗效未达PR（例3和例4），治疗前外周血淋巴细胞计数、血清乳酸脱氢酶（LDH）和β2-微球蛋白（β2-MG）水平均明显升高，而HGB水平明显降低。如图所示:

治疗及疗效：

本组病例中位随访35.5（4~60）个月，仅1例在随访16个月时因疾病进展死亡。所有患者均行脾切除术，例1、2、6、7行脾切除术序贯免疫化疗后均达CR。例3确诊后予CVP（环磷酰胺+长春新碱+甲泼尼龙）、IR（伊布替尼+利妥昔单抗）、R-ICE（利妥昔单抗+异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷）等方案化疗效果不佳，脾切除术后予R-CHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+甲泼尼龙）、来那度胺（Len）联合苯丁酸氮芥（Clb）化疗后获得长期生存。例5行脾切除术后B症状消失，但外周血淋巴细胞计数仍偏高，患者拒绝行免疫化疗，定期随访中。例8行脾切除术后外周血淋巴细胞仍高，予R2（利妥昔单抗+来那度胺）方案治疗后达PR。本研究组既往报道1例患者（例4）行脾切除术后1个月内进展为B细胞幼淋巴细胞白血病（B-PLL），先后予R-CHOP、FC（氟达拉滨+环磷酰胺）方案化疗效果不佳，后予Clb姑息治疗，16个月时死于疾病进展。

临床特征及实验室检查：

本组病例男7例，女1例，中位年龄54（42~69）岁。确诊时4例患者因体检发现白细胞升高就诊，3例因脾肿大致腹胀就诊，1例因乏力就诊；2例伴B症状；3例伴慢性乙型肝炎，其中1例乙型肝炎病毒（HBV）DNA拷贝数升高；1例有荨麻疹病史。所有患者临床分期均为Ⅳ期，累及脾脏、外周血和骨髓，均未见外周淋巴结受累；均表现为明显的脾脏肿大，2例累及脾门淋巴结（例2、4），1例累及胰腺周围淋巴结（例4），1例累及邻近肝组织（例3）；1例患者出现脾脏梗死（例7）；PET/CT显示脾脏代谢不高或轻度增高（例1、2、6、8）如图所示:

SDRPL呈惰性病程，多可长期生存，但目前尚无法治愈，最佳治疗方案还不明确。对于无明显临床症状或者年龄大的患者可以随访等待。对于有明显B症状、造血功能或重要脏器严重受累的患者，应尽早启动治疗，包括脾切除或免疫化疗。本组病例中位随访35.5个月，仅1例在随访16个月时因疾病进展死亡。本组病例中例5仅接受了脾切除术，术后临床症状消失，随访18个月病情仍稳定。虽然脾切除术可以使病情得到一定程度的控制，但肿瘤细胞仍残留于骨髓及外周血，患者存在疾病进展的风险，脾切除术序贯免疫化疗可更好地控制患者病情，且总体耐受性良好。例1、2、6、7在脾切除术后接受利妥昔单抗联合CHOP样方案化疗后均达CR，疗效理想。例3、8在脾切除术后予以免疫化疗，虽然未达CR但均获得长期生存。

惰性淋巴瘤可向侵袭性更强的NHL转化，发生组织学转化的高危因素主要为HBV、EB病毒感染及MYC突变等。当发生组织学转化时，应考虑强化化疗。例4在脾切除术后1个月进展为B-PLL，予R-CHOP、FC等方案化疗后效果均不佳，该患者合并HBV感染，且病毒载量高，血清LDH、β2-MG显著升高，Ki-67升高，均提示预后不良。有研究报道，Bcl-2抑制剂联合布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂伊布替尼治疗B-PLL可获得长期微小残留病阴性。目前Bcl-2抑制剂已在CLL、急性髓系白血病等血液系统肿瘤的治疗中发挥重要作用，SDRPL中Bcl-2表达阳性也为运用Bcl-2抑制剂治疗提供了理论依据。

综上，SDRPL多见于>40岁男性，常表现为显著的脾肿大，外周血淋巴细胞计数增高。诊断的金标准是脾脏组织病理检查。外周血和骨髓中肿瘤细胞典型的细胞形态学、免疫表型也具有一定的诊断意义。SDRPL的治疗尚无共识，对无症状患者可以随访等待，有症状患者可通过脾切除术和（或）免疫化疗获得长期生存，但是发生组织学转化的患者可能具有更差的预后，需尽早给予更积极的干预措施。

周血和骨髓，均未见外周淋巴结受累；均表现为明显的脾脏肿大，2例累及脾门淋巴结（例2、4），1例累及胰腺周围淋巴结（例4），1例累及邻近肝组织（例3）；1例患者出现脾脏梗死（例7）；PET/CT显示脾脏代谢不高或轻度增高（例1、2、6、8）如上图所示。