二甲双胍的临床地位有变化?最新临床应用专家共识发布

2023-07-10 08:32  浏览 :3409
导读二甲双胍的临床地位有无变化?

近年来,关于二甲双胍临床应用的证据日益丰富,基于此,《二甲双胍临床应用专家共识(2023 年版)》(后文简称为《共识(2023 年版)》)在 2018 版的基础上进行了更新。现整理主要推荐意见,以供参考学习。


二甲双胍因良好的降糖效果并可降低体重、具备良好安全性以及心血管保护相关的证据,且有多种降糖外的作用,已被多个指南推荐为 2 型糖尿病控制高血糖的基础治疗药物。


图源:中华内科杂志官网截图


二甲双胍的临床地位有无变化?


二甲双胍具有良好的降糖疗效,并可轻度减轻体重,同时其安全性和耐受性良好,在掌握好禁忌症的前提下,长期使用不增加高乳酸血症或乳酸酸中毒风险,《共识(2023 年版)》推荐二甲双胍作为控制高血糖的基础治疗药物。


推荐意见:


二甲双胍是控制高血糖的基础治疗药物。在无 GLP-1RA 或 SGLT2i 心肾保护强适应症的情况下,建议二甲双胍作为 2 型糖尿病的首选一线降糖药物,并一直保留在治疗方案中;


因改善心肾临床结局需要优先使用 GLP-1RA 或(和)SGLT2i 治疗时,二甲双胍可作为联合治疗方案首选的降糖药物;


二甲双胍适用于体重正常、超重或肥胖的 2 型糖尿病患者,其疗效和不良反应与体重指数无关。


二甲双胍的最佳剂量是多少?

《共识(2023 年版)》指出,:二甲双胍可在进餐时服用或餐后立即服用,剂量调整原则为小剂量起始,逐渐加量。二甲双胍起效的最小推荐剂量为 500 mg/d,若无明显胃肠道不良反应可逐渐增加剂量,最佳有效剂量为 2000 mg/d。


推荐意见:


二甲双胍起效最小剂量为 500 mg/d,最佳有效剂量 2000 mg/d,成人最大推荐剂量 2550 mg/d。二甲双胍的疗效具有剂量依赖效应。若患者能够耐受,建议逐渐加量至最佳有效剂量;

二甲双胍单药治疗可使 HbA1c 下降 1.0% ~ 1.5%,并可与其他任何降糖药物联合治疗,以进一步改善血糖控制。


肝肾功能不全者可以使用二甲双胍吗?


(1)肾功能


二甲双胍本身对肾功能无不良影响,但因二甲双胍以原形从肾脏排泄,肾功能不全的患者二甲双胍蓄积和发生乳酸酸中毒的风险增加。


推荐意见:


老年或肾功能不全的 2 型糖尿病患者应在用药前及接受药物治疗期间定期检查肾功能(至少每年 1 次),并根据 eGFR 水平调整二甲双胍的剂量;


二甲双胍在 eGFR < 45 ml/(min·1.73 m2 )的患者中慎用或减量使用,在 eGFR < 30 ml/(min·1.73 m2 )的患者中禁用;


患者在接受造影检查前和检查时、麻醉/手术时建议停用二甲双胍,检查后和术后至少 48 h 且复查肾功能无恶化后再重新开始治疗。


(2)肝功能


二甲双胍不经过肝脏代谢,几乎不增加肝功能损害风险,但肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力。


推荐意见:


二甲双胍在患者血清转氨酶超过正常上限 3 倍以上时应避免使用。


二甲双胍在哪些情况下禁用?


二甲双胍的禁忌症包括:


(1)严重的肾功能不全;


(2)可能影响肾功能的急性病情,如脱水、严重感染、休克等;


(3)可造成组织缺氧的疾病(尤其是急性疾病或慢性疾病的恶化),例如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭、近期发作的心肌梗死和休克;


(4)严重感染和外伤、外科大手术,临床有低血压和缺氧等;


(5)对该药中任何成分过敏者;


(6)任何急性代谢性酸中毒,包括酮症酸中毒、乳酸酸中毒;


(7)肝功能不全、急性酒精中毒、酗酒;


(8)维生素 B12、叶酸缺乏未纠正者。


二甲双胍的不良反应有哪些?


(1)胃肠道不良反应


二甲双胍最常见的不良反应是恶心、呕吐、腹泻、腹痛和食欲不振,多发生于治疗早期,随着治疗时间的延长,大多数患者通常可以自行缓解。小剂量开始,逐渐增加剂量或者改用缓释制剂可提高胃肠道耐受性。


(2)乳酸酸中毒


二甲双胍与乳酸酸中毒发生风险间的关系尚不确定。在掌握好禁忌症的前提下,长期使用二甲双胍不增加乳酸酸中毒风险。


此外,在肝肾功能受损或伴有可导致机体缺氧疾病的情况下,服用二甲双胍期间饮酒,将导致乳酸酸中毒的风险显著增加,因此服用二甲双胍期间应避免饮酒。


(3)维生素 B12缺乏


长期使用二甲双胍与维生素 B12水平的下降有关。建议维生素 B12摄入或吸收不足的患者每年监测 1 次血清维生素 B12水平。


特殊人群如何用药?


(1)妊娠期


我国尚无二甲双胍在孕妇中应用的适应症。计划怀孕和已经怀孕的患者降糖药物首选胰岛素。


(2)哺乳期


二甲双胍可通过乳汁排泄,在哺乳期间不推荐服用二甲双胍,结束哺乳后可恢复使用。


(3)青少年儿童


二甲双胍可用于 10 岁及以上儿童和青少年 2 型糖尿病的口服降糖药,每日最高剂量不超过 2000 mg,不推荐用于 10 岁以下的儿童。


(4)老年人


肾功能正常的 2 型糖尿病患者:在无 GLP-1RA 或 SGLT2i 心肾保护强适应症的情况下,二甲双胍仍是首选的降糖药物,且没有具体的年龄限制。


肾功能不全的 2 型糖尿病患者:建议 3~6 个月检查 1 次肾功能,并根据 eGFR 调整二甲双胍的剂量。


(5)1 型糖尿病


我国尚未批准二甲双胍用于 1 型糖尿病治疗,但对于 10 岁以上的超重或肥胖 1 型糖尿病患者可以在知情同意情况下酌情使用。


二甲双胍能用于预防糖尿病吗?


多项研究结果显示二甲双胍能够显著降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险,2023 年版 ADA 指南推荐:糖尿病前期成人应考虑使用二甲双胍预防 2 型糖尿病,尤其是年龄 25 ~ 59 岁、体重指数 ≥ 35 kg/m2、空腹血糖 ≥ 6.1 mmol/L、HbA1c ≥ 6.0% 的成人及既往有妊娠期糖尿病的女性。


推荐意见:


二甲双胍可有效降低糖尿病前期人群发生 2 型糖尿病的风险。


但需注意的是,我国尚未批准二甲双胍用于预防糖尿病。


二甲双胍的降糖外作用


(1)减重


二甲双胍具有轻度减轻体重的作用。研究发现我国新诊断 2 型糖尿病患者经二甲双胍单药治疗 16 周,体重正常、超重及肥胖患者的体重分别下降 1.47、2.81 及 2.92 kg。


磺脲类、噻唑烷二酮类、胰岛素等降糖药物可增加体重,联合二甲双胍可减轻上述药物对体重增加的影响。


(2)心血管保护作用


二甲双胍对心血管的保护作用机制包括改善血糖、减轻体重、调节肠道菌群、调节凝血功能、减少炎症和氧化应激、改善血管内皮功能以及其他代谢指标等。


推荐意见:


二甲双胍具有心血管保护作用。二甲双胍可减少超重或肥胖的新诊断 2 型糖尿病患者发生心血管疾病的风险,也可减少已存在心血管疾病的 2 型糖尿病患者心血管疾病再次发作的风险;


2 型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管高危因素、心力衰竭、慢性肾脏病时,二甲双胍与具有心血管或肾脏获益证据的 GLP-1RA 或 SGLT2i 联合治疗,有助于血糖控制达标和降低心血管疾病发生的风险。


(3)其他作用


血脂:


通过改善脂肪的合成与代谢,降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平,而保持或轻度增加高密度脂蛋白胆固醇水平;



非酒精性脂肪肝:


不能改善非酒精性脂肪性肝炎的病理变化,但可以改善胰岛素抵抗、降低血糖及减轻体重;


多囊卵巢综合征(PCOS):


尚未批准二甲双胍用于治疗 PCOS。2018 年版《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》推荐,二甲双胍可用于下列情况:① PCOS 伴胰岛素抵抗的患者;② PCOS 不孕、氯米酚抵抗患者促性腺激素促排卵前的预治疗;


肿瘤:


二甲双胍治疗与肺癌、前列腺癌、直肠癌、乳腺癌等多种恶性肿瘤的发生风险降低相关;


认知功能:


影响尚不明确,研究发现使用二甲双胍或可降低老年 T2DM 患者认知功能减退及帕金森病的风险。


新型冠状病毒感染:


现有研究证据表明,对于感染新型冠状病毒的糖尿病患者,服用二甲双胍具有潜在的获益,包括降低重症和死亡风险等。


参考文献:


《二甲双胍临床应用专家共识》更新专家组. 二甲双胍临床应用专家共识(2023年版) [J] . 中华内科杂志, 2023, 62(6) : 619-630. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20230305-00131.


来 源 | 中国食品药品监管杂志

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