跟骨骨折的微创治疗

骨科 骨外科 2024-03-06 14:27  浏览 :3125
导读跟骨的结构特殊,负重时承受剪切力,骨折后要求尽量解剖复位,以减少创伤性距下关节炎的发生。跟骨骨折分型复杂,常用于指导治疗的是Essex-Lopresti与Sanders分型;根据上述分型,人们对涉及距下关节破坏、跟骨角度与高度改变的骨折常选择切开复位内固定术

跟骨的结构特殊负重时承受剪切力,骨折后要求尽量解剖复位,以减少创伤性距下关节炎的发生。跟骨骨折分型复杂常用于指导治疗的是Essex-LoprestiSanders分型根据上述分型,人们对涉及距下关节破坏跟骨角度高度改变的骨折常选择切开复位内固定术。开放手术降低了创伤性关节炎的发生率,但由于跟骨周围软组织的薄弱,术后容易出现跟外侧皮肤坏死、切口感染等严重的并发症。为此有学者对跟骨Essex-Lopresti 舌型骨折及部分Sanders 型、型骨折采取了X线下闭合复位内固定改善了切口的愈合;但其不足之处是无法在直视下确定关节软骨面是否恢复平整,故术后创伤性关节炎的发生率仍较高。关节镜技术突破了闭合与开放手术的局限性,具有可视下精确复位及并发症少的微创优势,越来越多应用于跟骨骨折的治疗,但回顾文献后发现,该治疗手段也存在适应症范围窄、关节镜入路容易损伤神经肌腱、术中不能很好显露距下关节面及跟骨外侧壁、术中复位丢失等不足的地方。但是,若掌握好适应症,采取关节镜下治疗跟骨骨折,无疑可取得良好的效果,并且可大大降低术后感染的发生率。以下分享笔者治疗过的病例,阐述该治疗手段的优势、适应症、手术入路及操作细节。

病例资料

中年男性,因外伤急诊入院,自诉于1天前因外伤致左踝、足部剧烈疼痛,逐渐肿胀,活动受限,活动时疼痛加剧,伤后无大汗淋漓,无头晕,无恶心呕吐,无胸痛腹痛等症状。伤后送来我院急诊就诊,查X线及CT示“左胫骨多发骨折,左跟骨骨折”,予收我科住院。入院查体:双侧前臂见多处擦伤,已结痂,红肿,触痛。左踝、左足跟肿胀,压痛,可触及骨摩擦感,左踝关节活动受限,活动时疼痛加剧,左足背动脉搏动正常。辅助检查:我院CT(急诊):左胫骨远段多发骨折累及左踝关节,左跟骨骨折,左足部软组织肿胀。入院诊断:1.左侧胫骨远端骨折2.左跟骨骨折入院后完善术前检查及准备,择期行关节镜下左跟骨骨折闭合复位空心钉内固定+左胫骨远端骨折切开复位内固定术,术后恢复良好。


关节镜下微创治疗跟骨骨折体会:

术前仔细阅片,掌握跟骨骨折类型及初级、次级骨折线的走向记录每个跟骨术前的Böhler角、Gissane角及跟骨宽度。术前30分钟静滴抗生素,术中俯卧位,患侧前踝下方垫小圆枕,足悬空,常规使用下肢止血带,标记腓骨远端、腓肠神经、腓骨肌腱、跟腱、跟骨。标记2个关节镜入路:1.后外侧入路:于外踝尖水平平行足底平面画一直线,该线与跟腱外侧缘交点偏外约3mm为后外侧入路;2.后内侧入路:与后外侧入路同水平在跟腱内侧缘偏内3mm建立后内侧入路。


先建立后外侧关节镜观察通道,后在监视下建立后内侧通道,插入关节镜刨刀与射频刀清理距下关节后方,内界为踇长屈肌腱,外界为腓骨长短肌腱。清理血肿及距跟韧带后束,必要时清理阻挡视野的距骨后突,显露距下关节后关节面,助手屈伸踝关节,挤出距下关节腔内积血并清除,使视野更清晰。存在跟骨外侧壁破裂后腓骨肌腱卡压需要减压的病例,则更换后内侧为观察通道,后外侧为操作通道,以更好清理后外侧的软组织、显露跟腓韧带与腓骨长短肌腱鞘。若跟腓韧带断裂已存在,则在跟骨外侧壁与腓骨长短肌腱鞘之间清理骨折碎片;若跟腓韧带完好,应尽量保留该韧带,分别在跟骨外侧壁与跟腓韧带之间、跟腓韧带与腓骨肌腱间隙进行清理减压。

骨折后关节面塌陷,失去复位的参考标志,为精确复位,先在关节镜监视下从后内方经皮插入腰穿针至距下关节面的内侧,作为撬拨克氏针进针的定位参照物,然后以腰穿针为参照,从跟骨后结节平行它钻入两枚直径3.5mm克氏针至塌陷的关节面下方作撬拨复位,镜下观察关节面的复位情况。对于塌陷明显复位困难的骨折,术者撬拨复位时,需助手使用点状复位钳,经皮夹住跟骨后部内外侧骨质,跖屈踝关节并手持复位钳向后下方牵引协助。关节面复位满意后,另取两枚直径3.0mm克氏针,分别从跟骨后结节钻入跨越跟骰关节,及从后结节下方钻入距骨内,临时固定骨折块。镜下确认软骨面恢复、X线透视评估Böhler角、Gissane角恢复后,透视下钻入两枚空心螺钉导针固定骨折端,位置满意后测量深度并拧入两枚直径6.5mm空心螺钉,拔除临时固定的克氏针,监视下屈伸踝关节,确保关节面复位无丢失,骨折端无松动移位后,拔除导针。若两枚空心钉固定后仍有外侧骨折块不稳定,则需从外侧附加一枚空心螺钉冠状位固定,进钉时在关节镜监视下避开腓骨肌腱。利用双手大鱼际分别在跟骨内外侧对冲挤压两侧壁,矫正跟骨的宽度及内翻畸形。


讨论


跟外侧皮肤软组织薄弱,跟骨骨折切开复位内固定术后切口皮肤坏死及感染的发生率较高,是困扰骨科医师的一大难题。对于关节外的Essex-Lopresti舌型骨折以及后关节面仅有一条骨折线的Sanders型骨折,关节面压缩塌陷不严重的SandersAB骨折,关节镜辅助下闭合复位内固定避免了皮肤切开,有效减少切口的并发症,损伤较小,术后恢复较快。并且关节镜成像系统可协助术者在直视下整复关节软骨面,摆脱了传统闭合复位的局限,获得了优良的复位效果。本病例在关节镜的辅助下复位,既恢复了Böhler角及Gissane角,也整复了关节软骨面,最大程度的降低了关节炎的发生率,这充分体现了关节镜下复位内固定在治疗Essex-Lopresti 舌型骨折、部分Sanders型、骨折时,较传统闭合复位内固定具有明显的可视下复位、精确整复距下关节软骨面的优势。


Essex-Lopresti 舌型骨折中大部分属于关节外的跟骨结节骨折,不涉及关节面,易于复位;有少部分骨折涉及后关节面,但骨折线一般靠近后关节面的后半部分,关节面塌陷不严重,在镜下也容易复位及固定,故Essex-Lopresti 舌型骨折是本术式较好的适应症Essex-Lopresti关节内压缩型骨折中只有一条初级骨折线,没有次级骨折线,骨折线位置偏向外侧的这部分,相当于Sanders分型中的AB型,这部分骨折的典型表现是骨折线从后关节面后内侧斜行到前外侧,空心钉可从骨折一侧固定到另一侧,也是关节镜下复位及空心螺钉固定的适应症。Essex-Lopresti关节内压缩型中关节面塌陷明显,或同时含有初级、次级骨折线,并且骨折线偏内靠近载距突的骨折,及Sanders分型中的C型骨折,在镜下复位困难及固定困难,尽量不采取镜下固定,可选择切开复位内固定术Sanders AB型骨折虽然骨折线偏外侧,但由于其含有初级与次级骨折线,在镜下复位的难度较大,只适合选择关节面塌陷及骨折块分离不明显的那部分,并且术中附加从外到内的冠状位固定,否则不能有效固定骨折块。故关节镜下手术需严格把握适应症,以免造成术中复位困难后被动转为切开复位所带来的难堪。

小结

关节镜下治疗跟骨骨折具有可视微创、减少术后并发症、缩短住院时间等优势,但也有局限性,需严格把握适应症和熟悉跟骨及周围的解剖,以及不断提高我们自身的关节镜技术,才能取得良好的治疗效果。

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董福 骨科-创伤骨科|主任医师 北海市人民医院
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