跟骨骨折的微创治疗

导读跟骨的结构特殊，负重时承受剪切力，骨折后要求尽量解剖复位，以减少创伤性距下关节炎的发生。跟骨骨折分型复杂，常用于指导治疗的是Essex-Lopresti与Sanders分型；根据上述分型，人们对涉及距下关节破坏、跟骨角度与高度改变的骨折常选择切开复位内固定术

跟骨的结构特殊，负重时承受剪切力，骨折后要求尽量解剖复位，以减少创伤性距下关节炎的发生。跟骨骨折分型复杂，常用于指导治疗的是Essex-Lopresti与Sanders分型；根据上述分型，人们对涉及距下关节破坏、跟骨角度与高度改变的骨折常选择切开复位内固定术。开放手术降低了创伤性关节炎的发生率，但由于跟骨周围软组织的薄弱，术后容易出现跟外侧皮肤坏死、切口感染等严重的并发症。为此有学者对跟骨Essex-Lopresti 舌型骨折及部分Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折采取了X线下闭合复位内固定，改善了切口的愈合；但其不足之处是无法在直视下确定关节软骨面是否恢复平整，故术后创伤性关节炎的发生率仍较高。关节镜技术突破了闭合与开放手术的局限性，具有可视下精确复位及并发症少的微创优势，越来越多应用于跟骨骨折的治疗，但回顾文献后发现，该治疗手段也存在适应症范围窄、关节镜入路容易损伤神经肌腱、术中不能很好显露距下关节面及跟骨外侧壁、术中复位丢失等不足的地方。但是，若掌握好适应症，采取关节镜下治疗跟骨骨折，无疑可取得良好的效果，并且可大大降低术后感染的发生率。以下分享笔者治疗过的病例，阐述该治疗手段的优势、适应症、手术入路及操作细节。

病例资料

中年男性，因外伤急诊入院，自诉于1天前因外伤致左踝、足部剧烈疼痛，逐渐肿胀，活动受限，活动时疼痛加剧，伤后无大汗淋漓，无头晕，无恶心呕吐，无胸痛腹痛等症状。伤后送来我院急诊就诊，查X线及CT示“左胫骨多发骨折，左跟骨骨折”，予收我科住院。入院查体：双侧前臂见多处擦伤，已结痂，红肿，触痛。左踝、左足跟肿胀，压痛，可触及骨摩擦感，左踝关节活动受限，活动时疼痛加剧，左足背动脉搏动正常。辅助检查：我院CT（急诊）：左胫骨远段多发骨折累及左踝关节，左跟骨骨折，左足部软组织肿胀。入院诊断：1.左侧胫骨远端骨折2.左跟骨骨折入院后完善术前检查及准备，择期行关节镜下左跟骨骨折闭合复位空心钉内固定+左胫骨远端骨折切开复位内固定术，术后恢复良好。

关节镜下微创治疗跟骨骨折体会：

术前仔细阅片，掌握跟骨骨折类型及初级、次级骨折线的走向，记录每个跟骨术前的Böhler角、Gissane角及跟骨宽度。术前30分钟静滴抗生素，术中俯卧位，患侧前踝下方垫小圆枕，足悬空，常规使用下肢止血带，标记腓骨远端、腓肠神经、腓骨肌腱、跟腱、跟骨。标记2个关节镜入路：1.后外侧入路：于外踝尖水平平行足底平面画一直线，该线与跟腱外侧缘交点偏外约3mm为后外侧入路；2.后内侧入路：与后外侧入路同水平在跟腱内侧缘偏内3mm建立后内侧入路。

先建立后外侧关节镜观察通道，后在监视下建立后内侧通道，插入关节镜刨刀与射频刀清理距下关节后方，内界为踇长屈肌腱，外界为腓骨长短肌腱。清理血肿及距跟韧带后束，必要时清理阻挡视野的距骨后突，显露距下关节后关节面，助手屈伸踝关节，挤出距下关节腔内积血并清除，使视野更清晰。存在跟骨外侧壁破裂后腓骨肌腱卡压需要减压的病例，则更换后内侧为观察通道，后外侧为操作通道，以更好清理后外侧的软组织、显露跟腓韧带与腓骨长短肌腱鞘。若跟腓韧带断裂已存在，则在跟骨外侧壁与腓骨长短肌腱鞘之间清理骨折碎片；若跟腓韧带完好，应尽量保留该韧带，分别在跟骨外侧壁与跟腓韧带之间、跟腓韧带与腓骨肌腱间隙进行清理减压。

骨折后关节面塌陷，失去复位的参考标志，为精确复位，先在关节镜监视下从后内方经皮插入腰穿针至距下关节面的内侧，作为撬拨克氏针进针的定位参照物，然后以腰穿针为参照，从跟骨后结节平行它钻入两枚直径3.5mm克氏针至塌陷的关节面下方作撬拨复位，镜下观察关节面的复位情况。对于塌陷明显复位困难的骨折，术者撬拨复位时，需助手使用点状复位钳，经皮夹住跟骨后部内外侧骨质，跖屈踝关节并手持复位钳向后下方牵引协助。关节面复位满意后，另取两枚直径3.0mm克氏针，分别从跟骨后结节钻入跨越跟骰关节，及从后结节下方钻入距骨内，临时固定骨折块。镜下确认软骨面恢复、X线透视评估Böhler角、Gissane角恢复后，透视下钻入两枚空心螺钉导针固定骨折端，位置满意后测量深度并拧入两枚直径6.5mm空心螺钉，拔除临时固定的克氏针，监视下屈伸踝关节，确保关节面复位无丢失，骨折端无松动移位后，拔除导针。若两枚空心钉固定后仍有外侧骨折块不稳定，则需从外侧附加一枚空心螺钉冠状位固定，进钉时在关节镜监视下避开腓骨肌腱。利用双手大鱼际分别在跟骨内外侧对冲挤压两侧壁，矫正跟骨的宽度及内翻畸形。

讨论

跟外侧皮肤软组织薄弱，跟骨骨折切开复位内固定术后切口皮肤坏死及感染的发生率较高，是困扰骨科医师的一大难题。对于关节外的Essex-Lopresti舌型骨折以及后关节面仅有一条骨折线的SandersⅡ型骨折，关节面压缩塌陷不严重的SandersⅢAB骨折，关节镜辅助下闭合复位内固定避免了皮肤切开，有效减少切口的并发症，损伤较小，术后恢复较快。并且关节镜成像系统可协助术者在直视下整复关节软骨面，摆脱了传统闭合复位的局限，获得了优良的复位效果。本病例在关节镜的辅助下复位，既恢复了Böhler角及Gissane角，也整复了关节软骨面，最大程度的降低了关节炎的发生率，这充分体现了关节镜下复位内固定在治疗Essex-Lopresti 舌型骨折、部分SandersⅡ型、Ⅲ骨折时，较传统闭合复位内固定具有明显的可视下复位、精确整复距下关节软骨面的优势。

Essex-Lopresti 舌型骨折中大部分属于关节外的跟骨结节骨折，不涉及关节面，易于复位；有少部分骨折涉及后关节面，但骨折线一般靠近后关节面的后半部分，关节面塌陷不严重，在镜下也容易复位及固定，故Essex-Lopresti 舌型骨折是本术式较好的适应症。Essex-Lopresti关节内压缩型骨折中只有一条初级骨折线，没有次级骨折线，骨折线位置偏向外侧的这部分，相当于Sanders分型中的ⅡA、ⅡB型，这部分骨折的典型表现是骨折线从后关节面后内侧斜行到前外侧，空心钉可从骨折一侧固定到另一侧，也是关节镜下复位及空心螺钉固定的适应症。Essex-Lopresti关节内压缩型中关节面塌陷明显，或同时含有初级、次级骨折线，并且骨折线偏内靠近载距突的骨折，及Sanders分型中的ⅡC型骨折，在镜下复位困难及固定困难，尽量不采取镜下固定，可选择切开复位内固定术。Sanders ⅢAB型骨折虽然骨折线偏外侧，但由于其含有初级与次级骨折线，在镜下复位的难度较大，只适合选择关节面塌陷及骨折块分离不明显的那部分，并且术中附加从外到内的冠状位固定，否则不能有效固定骨折块。故关节镜下手术需严格把握适应症，以免造成术中复位困难后被动转为切开复位所带来的难堪。

小结

关节镜下治疗跟骨骨折具有可视、微创、减少术后并发症、缩短住院时间等优势，但也有局限性，需严格把握适应症和熟悉跟骨及周围的解剖，以及不断提高我们自身的关节镜技术，才能取得良好的治疗效果。

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