局部晚期不可手术食管癌经综合治疗实现长期生存

导读个体化治疗是建立在标准治疗的基础上，在一线肝脏孤立转移的时候联合了局部射频治疗。在二线免疫单药治疗的基础上，联合了腰骶椎放疗，在左侧肾上腺局部增大的情况下再次联合左侧肾上腺局部放疗，在多次的放疗联合治疗下，不仅患者的生存时间长，而且患者的生活质量好。

病例资料

患者，男，61岁，2019年1月在进食米饭时出现梗阻感，后因胸背痛，伴有进食梗阻感，声音嘶哑，前往当地医院就诊，行胸部CT示：①气管后方占位，需鉴别纵隔或食管来源；②两上肺有少许间隔旁型肺气肿；③两肺良性斑片灶。入院后完善相关检查，2019-01-14本院超声内镜：食管据门齿19-22cm处见食管外压性改变，表面黏膜光滑，距门齿31-34cm后壁见不规则隆起灶。超声内镜所见：距门齿31-34cm处食管壁正常层次结构被破坏，各层次间融合增厚，呈浸润性低回声改变，内部回声不均，广泛侵犯肌层，局部突破外膜；距门齿19-22cm处食管壁外见低回声占位影，可测的范围大小为3.5cm×2.3cm。超声诊断：食管中段癌（侵犯外膜），首先考虑食管上段壁外转移性淋巴结。2019-01-14胸腹部CT示（1）：①食管上段管壁略增厚；②右侧气管食管沟、左侧锁骨上、纵隔多发淋巴结；③两肺多发斑片影，考虑炎症；④贲门旁肿大淋巴结。胃镜病理示：食管鳞癌。右锁骨上淋巴结针吸病理示：转移或浸润性低分化癌，结合免疫组化考虑低分化鳞癌。免疫组化单克隆抗体及癌基因检测：P63(+)、CK5/6(±）、CK7(-)、CK(+)、TTF1(-）、TG(-）、NapsinA(-）、CHG-A/CgA(-)、Sy(-）、Ki-67(+,80%)、PAX-8(-）、P40(+)。初步诊断：食管鳞癌，胸下段，G3,cT3N2M0,ⅢB期(AJCC第七版，2009)。

图1.2019-01-14胸腹部CT可见纵隔多发转移淋巴结

诊疗经过

第一次MDT讨论：局部晚期食管癌首次如何治疗？

影像科：食管中段局部右后侧壁增厚，轻中度强化，外膜面显示欠清晰；右锁骨上及管食管沟、隆突下见多枚肿大林巴结影，部分融合成团，以右侧喉返旁明显，中等度不均性强化，边界不清，与相邻气管、食管分界不清、食管中段癌伴右锁骨上及纵隔多发肿大淋巴结转移，侵犯相邻气管及食管。影像分期T3N2Mx。

胸外科：食管鳞癌诊断明确。超声胃镜提示局部突破外膜，CT图像提示区域淋巴结多发肿大且存在融合情况，预计难以通过手术实现完整切除。不建议对该患者进行根治性手术治疗。

肿瘤内科：食管鳞癌的病理明确，影像学提示局部外侵，区域淋巴结转移多，外科医生提示手术难度大，局部晚期食管鳞癌目前的治疗原则是同步放化疗。

放疗科：食管原发病灶位于食管下段，侵犯外膜，长度为3cm左右，能够进行手术根治切除，但是由于存在胸廓入口处和锁骨上转移淋巴结，胸廓人口处的淋巴结较大，有压迫气管的可能，建议后续补充喉镜及气管镜检查；目前的检查分期为cT3N2M0(ⅢB期)，根据RTOG8501等临床试验的结果，建议行同步放化疗，放疗剂量为50-60Gy,同步进行PF或者PC方案的化疗。

治疗情况

2019-01-22起给予患者紫杉醇酯质体80mg静滴d1、8、15+卡铂230mg静滴d1、8、15。后因白细胞下降，未执行d8、15方案化疗。并于2019-02-02起给予患者胸部放疗，GTVP为食管癌原发病灶，GTVn为食管周围肿大淋巴结，GTVp上下外放3cm、水平方向均匀外放0.5cm而形成CTVp,GTVn均匀外放0.8cm并包含高危淋巴引流区从而形成CTVn,CTV=CTVp+CTVn,CTV上下外放1cm、水平方向均匀外放0.5cm而形成PTV,95%PTV体积剂量为45Gy/25F/5w,后局部食管肿块缩野加量至50.4Gy/28F/5.5w。2019-04-15、2019-05-04、2019-05-25给予患者共3周期的TP方案巩固化疗：紫杉醇240mg静滴d1+顺铂80mg静滴d1,Q3W。治疗结束后复查胸部增强CT(图2)，提示食管病灶、淋巴结均较前退缩。疗效评价：PR。

图2.胸部CT可见肿瘤治疗后明显缩小

患者于2020-08-14在我院复查食管+腹部CT(图3)：①食管癌放化疗后改变，与前大者相仿。②两肺散在模糊影及小结节，较前相仿。③纵隔右侧食管气管沟淋巴结，较前相仿。④右肝新发低密度结节，有转移的可能，建议复查。⑤左肝小囊肿，较前相仿：2020-08-22在我院穿刺病理：（肝脏）有少量的恶性肿瘤，结合免疫组化，倾向低分化鳞状细胞癌。目前诊断：食管鳞癌肝转移，cT3N2M1,IVB期。

图3.2020-08-14复查腹部CT可见肝脏转移瘤

第二次MDT讨论：局部晚期食管癌初次治疗后出现肝转移，下一步如何治疗？

胸外科：食管癌根治性放化疗后，出现肝脏转移，无手术指征。

肿瘤内科：根治性放化疗后肝脏出现1枚转移病灶。病理证实，目前需要完善其他相关检查来明确原发病灶的情况及是否合并其他远处转移。如对原发病灶控制良好，仅孤立转移病灶，可在全身治疗有效的情况下联合肝脏病灶的局部治疗，包括放疗、射频消融或者手术切除等，可以根据患者的意愿进行选择。晚期食管鳞癌的全身治疗方案可选择紫杉类/氟尿嘧啶类联合铂类化疗。

放疗科：同步放化疗后一年半左右出现了肝脏占位，病理证实为食管鳞癌肝转移，建议行PET/CT检查来排除其他部位的转移。若只存在肝脏单发转移，建议在全身治疗基础上进行局部治疗，局部治疗可以选择射频消融、立体定向放疗或者手术治疗。

治疗情况

患者于2020-08-22行超声引导下肝脏肿瘤射频消融术。术后造影提示消融完全。于2020-09-13至2020-12-07行TC方案化疗4周期（白蛋白紫杉醇200mg静滴d1、8;卡铂550mg静滴d1,Q3W)。此后患者定期复查，肝脏S8段转移射频治疗后，未见肿瘤存活征象。

2021年9月，患者出现腰背部疼痛，伴左下肢疼痛、麻木感，偶有放电样感觉；疼痛尚不影响睡眠。当地医院行腰椎CT:骶1、2椎体骨质破坏，周围软组织影。后行PET/CT:食管癌放化疗后，管壁未见明显增厚及异常FDC代谢增高影；左侧肱骨、L5腰椎、骶骨、右侧股骨骨质破坏伴FDG代谢增高，右侧髂骨FDG代谢增高，考虑转移；左侧肾上腺区肿块伴FDG代谢增高，首先考虑转移瘤；纵隔右侧气管食管沟淋巴结伴FDG代谢增高（大小约为1.3cm×0.6cm,放射性摄取增高，SUVm约为7.0，考虑转移；右肝有数枚低密度结节，FDG代谢降低，结合病史、肝转移治疗后的情况；肝裂间隙淋巴结影伴FDG代谢增高（大小约为1.0cm×0.6cm,放射性摄取增高，SUVm约为2.8），有转移的可能。目前诊断：食管鳞癌，肝、骨、肾上腺转移，cT3N2M1,IVB期。

第三次MDT讨论：晚期食管癌一线治疗后进展，二线如何治疗。

胸外科：继肝脏转移后，患者又出现了骨、肾上腺多发转移，无手术指征。

肿瘤内科：晚期一线化疗联合肝脏局部治疗后10个月左右患者再次出现了肾上腺，多发骨、纵隔、腹腔多发淋巴结转移。二线治疗可以选择免疫治疗或既往未使用化疗方案，包括伊立替康、氟尿嘧啶类、安罗替尼等。目前的免疫药物可选择纳武利尤单抗、卡瑞利珠单抗、帕博利珠单抗等。对于骨转移引起的有症状的腰背部疼痛，可联合姑息放疗。

放疗科：患者出现了食管鳞癌多发转移，为Ⅳ期患者，化疗或者免疫治疗等全身治疗成为主要治疗的模式。由于腰椎及骨盆存在多发转移，并出现了压迫症状，建议这些部位进行局部放疗以缓解症状。

治疗情况

2021-12-27至2022-01-12行L5及骺椎转移病灶.GTV为L5椎体和骶椎骨，GTV均匀外放0.5cm而形成PGTV,95%PGTV体积剂量为39Gy/13F/4w。2021-12-11至2023-11-07给予帕博利珠单抗200mg静滴d1,Q3W,过程顺利。疗效评价：SD。患者于2023-11-03复查胸腹部增强CT对比前片2023-07-02CT:①肝右叶转移病灶在射频治疗后改变，范围与前相仿。②肝内散在小囊肿，较前相仿；肝右叶钙化灶。③左侧肾上腺转移瘤，较前略饱满。肾上腺转移病灶，较前稍有增大，其余病灶控制可。疗效评价PD。

第四次MDT讨论：晚期食管癌三线如何治疗。

胸外科：经放疗及免疫治疗后，肾上腺转移病灶较前进展，其余病灶控制可。在特定情况下，手术确实是一些局部控制不佳的转移病灶的治疗方式。但由于全身转移病灶较多、肿瘤负荷大，此时用手术切除肾上腺转移病灶，对患者而言得不偿失，不建议外科介入。

肿瘤内科：晚期二线免疫单药治疗控制时间接近2年，效果显著，但最近复查提示左侧肾上腺有饱满趋势，可以在继续免疫治疗的基础上联合局部放疗。放疗联合免疫治疗，一方面增加左侧肾上腺转移瘤的肿瘤控制，另一方面还可以起到协同免疫治疗，逆转免疫耐药的效果。

放疗科：经过免疫治疗后转移病灶均被控制良好，建议继续免疫治疗，但是左侧肾上腺转移瘤出现了进展，建议对该处转移病灶进行局部放疗。首先进行SBRT以利于释放更多的新抗原，增加免疫治疗的疗效。

治疗情况

2023-11-12开始门诊予左肾上腺转移病灶立体定向放疗：GTV为左侧肾上腺转移病灶，均匀外放0.5cm而形成PTV,PTV体积剂量为24Gy/3F/3d。2023-11-24至2023-12-17行第35、36周期帕博利珠单抗200mg,满2年免疫治疗后，患者开始定期随诊。2024年10月时，患者的疾病未见进展。

总结

该患者虽然初治时已处于局部晚期，但经过了我们标准的个体化治疗，获得了较长的生存时间。该患者的个体化治疗是建立在标准治疗的基础上，在一线肝脏孤立转移的时候联合了局部射频治疗。在二线免疫单药治疗的基础上，联合了腰骶椎放疗，在左侧肾上腺局部增大的情况下再次联合左侧肾上腺局部放疗，在多次的放疗联合治疗下，不仅患者的生存时间长，而且患者的生活质量好。对于晚期食管癌而言，这取得了非常不错的治疗效果。