不痛,却血流如注―中央性前置胎盘

其他科室 其他 2011-01-10 16:46  浏览 :3949
导读痛觉,往往是人体损伤的第一信号。但是,妊娠特有的并发症――前置胎盘,发生产前流血的同时,没有疼痛。患者往往无诱因,甚至睡眠中发生大量流血,短时间内就危及母儿生命。下面以病例来说明这种危险的产科并发症。

 

 

  痛觉,往往是人体损伤的第一信号。但是,妊娠特有的并发症――前置胎盘,发生产前流血的同时,没有疼痛。患者往往无诱因,甚至睡眠中发生大量流血,短时间内就危及母儿生命。

  下面以病例来说明这种危险的产科并发症。

  主述:停经29周,**流血一天。

  现病史:平素月经规律,末次月经XXX,停经30天测尿HCG阳性,停经40余天自觉恶心呕吐,停经四月余自觉胎动,活跃至今。定期产检,无异常。今晨,无诱因出现**流新鲜血,无腹痛。无发热,近期食睡二便正常。

  孕产史:13岁初潮, 周期30天,持续4-5天,孕3产0,早孕期人工流产2次。

  既往史:否认内科及传染病史,否认外伤手术史,否认神经,精神病史,否认药敏史。

  查体:T:36.8度 P:80次/分 R:20次/分 BP:110/70mmhg。神情,无贫血貌,眼睑无水肿,口唇无发绀,咽不赤,甲状腺无肿大。心肺听诊无异常,体表无紫癜,浅表淋巴结无肿大,双下肢无水肿。#p#分页标题#e#

  专科查体:宫高26cm,腹围92cm,宫体软,无宫缩,无压痛。胎心140次/分,规律。胎头先露,浮,胎心于右下腹清晰闻及。骨盆外测量正常。

  辅助检查:B超:单活胎,头位,中央性前置胎盘

  凝血四项,肝肾功,病毒,血常规,血糖,均无异常。

  诊断:第一胎,孕3产0,妊娠29周

  头位

  中央性前置胎盘

  处理:由于产妇妊娠29周,胎龄低,B超提示中央性前置胎盘,现发生**流新鲜血,考虑是胎盘边缘血窦破裂出血。治疗原则,止血,促胎肺成熟,减少活动,尽量维持孕周,增加孕龄。如出现出血增多情况,随时终止妊娠。终止妊娠方式:患者不可能经**分娩,36周前,一旦流血增加,随时急诊行剖宫产手术,若保胎至36周,则择期手术。

  患者入院后,每日肌注5mg**,Bid,两天。静点维生素C,止血敏,止血芳酸,5%葡萄糖合剂,一周。**偶有点状滴流血,无腹痛,停用止血三联,仅住院观察。吸氧,左侧卧位,自测胎动,嘱患者多吃高纤维食物,如蔬菜水果,排便前用开塞露软化大便,避免加腹压。

  保胎3周左右,期间无异常。一次排便后,患者突然出现大量无痛性**流血,湿透**。两分钟内估计出血量超过200毫升,活动性。遂急诊于腰麻硬膜外联合阻滞麻醉下行剖宫产术。#p#分页标题#e#

  术中情况:患者麻醉起效后,取下腹纵切口。钝性分离子宫下段肌层,见大量鲜血及血块涌出,胎盘位于切口下,已经部分剥离,胎头高浮,助手按压宫底,助娩一女活婴,体重1800g,Apgar评分,6-9-10,送至婴儿室。胎盘完全覆盖宫颈口,一半已剥离,另一半分离完整。子宫及下段收缩好,胎盘剥离面出血少,逐层关腹,术毕。术后见**内圆柱形凝固血块。

  术后诊断:第一胎,孕3剖1,妊娠32周

  LOA

  中央性前置胎盘

  新生儿窒息

  术后预防感染,促宫缩治疗,估计产前出血800毫升。术后血色素10g/dl。切口II甲愈合。

  病例分析:患者妊娠晚期,中央性前置胎盘确诊,这是前置胎盘中最危险的一种情况。已经出现无痛性**流新鲜血,这种情况下必须住院观察,直至足月。任何离开医院监护的大流血,都可能短时间内失血性休克,导致胎死宫内,甚至孕妇死亡。入院后,促肺,止血治疗,孕妇无产兆,住院期间流血渐止。这种情况下无特殊治疗,常规吸氧,自测胎动即可。嘱患者避免剧烈活动,避免加腹压,软化及润滑大便。

  出血原因:观察3周后,患者在排便后出现胎盘剥离,短时间内肉眼可见出血达到200毫升,术后**及胎盘下血及血块证实隐性出血更超出这个量。追问患者,患者称排便前用开塞露两支,未加腹压。考虑患者随着孕周增长,子宫增大,子宫下段拉长,出现宫体与胎盘附着处移位,无诱因或极轻微诱因都可以产生胎盘的剥离和大量出血。有数例中央前置胎盘患者睡眠中大量出血的先例。此患者,可能排便无意识加压,或直肠排空后子宫下段减压,成为诱因。#p#分页标题#e#

  由于保胎促肺治疗有效,手术非常及时,早产儿预后良好,产妇直视下观察出血不多,总体结局满意。

  背景知识:前置胎盘发生率约200次妊娠中一次。胎盘正常附着在宫底,或子宫体部的后壁、前壁或侧壁。妊娠28周后,如果胎盘附着于子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖子宫颈内口,位置低于胎先露部,称前置胎盘,是妊娠晚期出血的最常见原因。前置胎盘又分为边缘性,部分性,中央性,其中,中央性前置胎盘是最为危险的一种情况。

  中央性前置胎盘,由于胎盘附着于肌肉和内膜菲薄的子宫下段,往往并发胎盘面积过大,胎盘植入肌层,胎盘剥离后出血不止;容易发生为临产前的胎盘剥离(这种情况不能成为胎盘早剥,因为胎盘早剥限于正常位置的胎盘)。中央性前置胎盘不能经**分娩,是剖宫产的绝对指征。

  医师须知:前置胎盘的病因,目前普遍认为跟子宫内膜损伤有关。人工流产,引产,属于人为终止妊娠过程,剥离妊娠产物,子宫内膜基底层一定面积部分不可避免损伤,炎症。

  指导育龄妇女有效避孕,减少人工流产,保护生育要求的妇女的子宫内膜。

  妊娠期,B超监测胎盘位置,必要时充盈膀胱(憋尿)检查胎盘下缘,提早发现前置胎盘。注意:28周前的胎盘前置状态不诊断为前置胎盘,因为部分妊娠中期胎盘位置随着子宫增大远离宫颈口。#p#分页标题#e#

  一旦诊断为前置胎盘,在保证母体安全情况下尽量延长孕周,注意宫缩和**流血,必要时入院观察。终止妊娠主要采取剖宫产术,少数条件好的边缘性前置胎盘可严密监护下试产。备血,做好产后出血及抢救新生儿的准备。

 



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