诊断急性心肌梗死，关注等位性Q波

       快速而准确的诊断手段与有效的治疗对于急性心肌梗死患者非常重要，因为在最短的时间发现和确诊心肌梗死是缩短治疗时间窗的前提与基础。近年人们对急性心肌梗死有了全新而透彻新的认识，诊断模式也得到了不断的改进与完善。
　　诊断模式：
　　“1+1”替代“3+2”
　　随着研究的不断深入以及大量临床资料的积累，以往几十年间一直被广为认可的急性心肌梗死“3+2”诊断模式正在或已经被“1+1”诊断模式所取代，这是急性心肌梗死诊断发展史的重要改变。
　　既往的“3+2”诊断模式，即病史、心电图的动态演变过程以及心肌酶学的序列变化三方面中满足其中两项即可确诊。近年来提倡的“1+1”诊断模式具体为：第一个“1”，是指具有典型的心肌坏死标志物（TnI，TnT或CK－MB）的升降回落。第二个“1”，是指符合下列4个条件之一：①临床心肌缺血的症状；②冠状动脉介入治疗术后；③心电图ST段抬高或压低；④心电图出现病理性Q波。新的诊断模式体现了近年来人们对于肌钙蛋白的深入认识，敏感性高、特异性强、出现早和维持时间长的特点使得人们可以更早期、容易地发现部分以往被漏诊或误诊的小灶性心肌梗死和再梗死，同时其还扩大了心肌梗死的定义范畴，即缺血引起任何大小的心肌坏死均考虑为心肌梗死。#p#分页标题#e#
　　心电图诊断：
　　关注等位性Q波
　　随着急性心肌梗死诊断模式的改变，人们对于心电图动态演变过程对诊断和评估急性心肌梗死的理解也在不断完善。继心电图病理性Q波和ST段改变之后，等位性 Q波的诊断意义和应用价值正越来越受到心血管医生的关注与重视。等位性Q波是指心肌梗死发生时，因各种原因导致体表心电图没有表现出典型的病理性Q波，而形成与病理性Q波意义相同的各种特征性心电图QRS波群改变。等位性Q 波的发生机制同坏死性Q 波，即发生梗死的心肌部分电活动消失，心室除极前10～30 ms位置心电向量背离该部位；不同的是，发生梗死的心肌范围小或深度浅，或多支血管阻塞引起较大面积的心肌梗死，但产生的梗死向量相互抵消掉一部分，因此仅形成Q波或QRS 波群改变。从上述结果可以看出：等位性Q 波在急性心肌梗死患者较常见。等位性Q波主要有以下几种表现形式：
　　胚胎性r波  胚胎性r波（embryonic r wave）是指心肌梗死患者心电图的QS波或病理性Q波后出现了面对探查电极的心肌除极向量，并形成了r波；心肌梗死后，坏死的心肌与顿抑的存活细胞的电活动均消失，而是形成背离心电图电极的向量，形成QS波。当顿抑的存活心肌的电活动恢复后，可形成面对心电图电极的向量，形成r波，多出现于胸前导联（图 1）。胚胎r波的出现说明患者存在存活的岛状细胞，通常提示临床预后较好。#p#分页标题#e#
　　进展性Q波  进展性Q波是指动态观察可发现，原有Q波导联上出现Q波的进行性增宽、加深，或无Q波导联出现新的小q波，并能除外间歇性束支阻滞或预激（图2）。心电图出现进展性Q波高度提示发生心肌梗死。
　　Q波区  Q波区是指面向梗死区的导联周围（上下或左右）均可记录到Q波。对某导联的可疑Q波可了解是否有Q波区的存在，较单一导联出现Q波对心肌梗死的诊断价值更大。
　　小q波  左胸导联心电图的q波未达到病理性Q波的诊断标准，但宽度和深度超过下一个胸导联q波，即qV3> qV4、qV4> qV5或qV5> qV6；V1～2导联呈qrS或V1～3导联均出现q波，如能排除右室肥厚、左前分支阻滞，多提示前间壁心肌梗死。
　　R波丢失  心肌梗死可使相关心电图导联的R波振幅降低，V1～4导联的R波递增不良，即V1～4导联的R波逐渐递增的正常顺序被打乱，如出现RV2＜RV1、 RV3＜RV2或RV4＜RV3；心电图两个连续胸前导联的R波振幅相差≥50%；同一导联的R波振幅进行性下降； Ⅲ、aVF导联的R振幅≤0.25 mV，伴Ⅱ导联的病理性Q波。
　　新出现的QRS波群切迹和顿挫  具有定位意义的相关心电图导联中QRS波群起始40 ms内出现R波振幅≥0.05 mV的负向波，即切迹或顿挫，多与小面积心肌梗死或壁内梗死有关。#p#分页标题#e#

       吉林大学第二医院心内科 李淑梅