对慢性心衰的临床体会

导读心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段。在过去的20年中，随着心肌重构在心衰发病机制中被认识，心衰的治疗策略发生了根本的转变，从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，阻断神经内分泌过度激活，防止和延缓

    心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段。在过去的20年中，随着心肌重构在心衰发病机制中被认识，心衰的治疗策略发生了根本的转变，从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，阻断神经内分泌过度激活，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。目前心衰治疗手段包括有药物如利尿剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂、β阻滞剂、洋地黄等，以及器械辅助治疗和外科手术。在现有循证医学背景下，任何一种行之有效的治疗方法均需要得到大型临床研究的验证，同时临床研究的结果也在不断改变着心衰的治疗策略。

    利尿剂的应用始于上世纪五十年代，其作用可靠，副作用少，在心衰治疗中起着关键作用，控制缓解心衰症状立竿见影，在任何一种有效治疗策略中必不可少，是心衰治疗措施的基础，但临床研究证实其仅能缓解症状，并不能降低病死率和改善预后。

    血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）是心衰治疗史上里程碑式的药物，也是循证医学证据最多的药物。大型临床研究证据表明其能够改善心衰预后，显著降低病死率，提高生存状况，奠定了该类药物在心衰治疗中的一线地位。

    β阻滞剂问世于上世纪60年代，由于对心肌收缩力的抑制作用，一直被列为心衰治疗的禁忌用药，但随着大型临床研究的开展，其药理作用被重新评估和认识。长期β阻滞剂治疗不仅能改善临床情况、左室功能、心室重塑，在标准治疗基础上提高生存率，而且是唯一有效降低猝死率的药物。

    血管紧张素II受体拮抗剂（ARBs）是心血管药物治疗领域一颗冉冉升起的新星，研究证实，ARBs可降低心衰患者的病死率，改善预后；且对不能耐受ACEI的患者，ARBs可作为一种合理的替代用药，其疗效和ACEI相仿。

    非洋地黄类正性肌力药物包括β肾上腺素能激动剂多巴胺、多巴酚丁胺以及磷酸二酯酶抑制剂米力农等临床研究证实长期应用有增加死亡率的趋势，因此建议短期或心脏围手术期过渡使用。

    近年来，**（EPO）作为一种新的细胞保护剂，引起广泛兴趣，其应用范围涉及心肌梗死和心衰。一项小规模临床研究显示，不论血红蛋白高低，心衰患者应用EPO治疗均可提高生活质量，增加运动耐量。

    左西孟旦为钙增敏药，具有增加心脏功能及扩血管作用。短期使用能改善血流动力学效应及症状，治疗急性心衰方面已获得较好效果。

    静脉滴注脑利钠肽（BNP）具有较强的排钠、利尿、扩张血管，抗有丝分裂、抗去甲肾上腺素、肾素、醛固酮的效应，并能在心肌舒张过程中起松弛作用。奈西立肽序贯治疗对慢性心衰无效，仅可急性期治疗。

    器械辅助治疗主要包括心脏再同步化治疗（CRT）、埋藏式心律转复除颤器（ICD）等近十年亦取得了长足的进展，大型临床研究证实有效降低总死亡率、心血管病死亡率和心源性猝死，应用日趋广泛。

    心脏移植主要适用于无其他可选择治疗方法的重度心衰患者，尽管目前还没有对照性研究，但公认对于特定条件的患者而言，与传统治疗相比，它会显著增加生存率、改善运动耐量和生活质量。

    手术修补或置换瓣膜仍是瓣膜性心脏病心衰治疗的最佳选择。

    干细胞治疗带来曙光，近年来兴起的心肌修复——干细胞治疗从理论上具有诱人的前景，让心脏科医师和心衰患者看到了曙光。美国食品和药品监督管理局已经批准并资助这一技术进入Ⅱ期临床研究阶段。

    半个世纪以来，人们对心力衰竭的基础病因、病理机制及药物治疗等方面的认识发生了重大改变，不断修订的有关诊疗指南对心衰治疗模式的转变起到了重大推动作用。

    1、 病理机制转变——从负荷加重到神经内分泌激活

    过去认为，心脏前后负荷加重致心脏过劳是心力衰竭的病理机制。而目前认为，心肌细胞凋亡、心肌缺血、心脏重塑以及神经内分泌的过度激活，特别是肾上腺素系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和下丘脑-神经垂体系统的激活，以及血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平的升高是促进心衰发展、影响患者预后和造成死亡的主要因素。

    2、诊断依据转变——从症状到影像

    已往，对心衰的诊断凭借对症状的经验性判断，而二维超声心动图联合多普勒血流检查是目前最为常用和有价值的诊断心衰手段。左室容量、内径大小及左室射血分数仍是目前最为明确的诊断标准。组织多普勒超声、心肌核素血池扫描、磁共振成像（MRI）和血清脑利钠肽等成为心衰诊断的重要补充。

    3、心衰指南转变——从“治”到“防止”

    国内外指南相继对慢性心力衰竭（CHF）提出了新的“阶段分级”，涵盖从仅有心衰危险因素到终末期心衰的全过程，建议从“防”到“治”进行全面心衰诊治。新指南强调从心衰发生源头、发展进程上对心衰进行全程监控，建议在左室功能不全和心衰症状出现前采取治疗措施，从而降低病残率和死亡率。

    4、治疗模式转变

    1——从药理学到 生物学治疗近年来，心衰的药物治疗策略从过去以增加心肌收缩力为主的治疗模式，转变为目前以改善神经激素异常、阻止心肌重塑为主的生物学治疗模式。治疗药物已从过去的强心、利尿和扩血管治疗转变为以利尿剂、RAAS抑制剂和β受体阻滞剂为主，洋地黄制剂为辅的综合治疗。

    5、治疗模式转变

    2——从药物到非药物治疗心脏再同步化（CRT） CARE-HF研究提示， CRT治疗可改善接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者的运动能力、生活质量、左室射血分数及症状，并可提高生存率、降低住院率。

    埋藏式心律转复除颤器（ICD） 

    对于曾有过室性快速性心律失常或有不明原因晕厥的低左室射血分数CHF患者，应置入ICD进行二级预防。最近研究表明，ICD对从未发生过症状性心律失常的患者也有预防猝死的作用。标准药物治疗后左室射血分数仍低于30%、有轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功能、生存超过1年的患者可考虑置入ICD。

    左室辅助装置及心脏移植  这些治疗手段可能会挽救心衰终末阶段患者的生命。

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