麦门冬汤方证浅析

    《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》中麦门冬汤方证条文说：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。麦门冬汤方：麦门冬七升，半夏一升，人参二两，甘草二两，粳米三合，大枣十二枚。上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。”条文中“大逆”二字非常重要，《素问·调经论》说：“气有余则喘咳上气”，条文中所说的“大逆上气”，是指剧烈的气逆咳喘，即上焦热伤津耗，中焦胃气不和，气结壅滞不得宣发，夹杂水饮上逆较重，而出现较为剧烈的咳嗽，或喘息，或咽喉干燥、疼痛不适等证候。降逆化饮散结气，就主以麦门冬汤。

    《本经》谓麦冬“味甘平。主心腹结气伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气”，此药能力除心腹结气，润通胃络之闭结以通畅中焦，是为君药。半夏味辛平，下气止咳化痰饮，人参、甘草、粳米、大枣益胃气，生津液。全方特点是寓降于补中气，寓降于通结气。辨证时，凡见中虚津伤（津液不足或气不化津），咳、喘较为剧烈，痰少或黏稠者，不论寒热，皆可应用。但用此方须注意原方药量配比，麦冬必须重量使用方能效佳。

    病案举例

    张某某，男，38岁。2011年9月2日初诊。患者有扩张型心肌病史3年。1月前因感冒诱发胸闷心慌，夜间不能平卧，咳嗽等症状，在某医院诊为扩张型心肌病心力衰竭，经住院治疗，心衰症状稳定，但咳嗽无明显好转，咳有少量白色黏痰，呈阵发性，发时咳嗽剧烈，夜间较频，咳重时喘息出汗，每晚靠服用双氧异丙嗪片缓解咳嗽入眠。曾用各种抗生素治疗，基本无效。诊见：咽干不适，口微干渴、口不苦，无恶寒发热，纳可，二便可，舌淡暗胖嫩，舌尖红，苔薄白腻，舌中两处剥落。脉寸浮关尺弦数。予麦门冬汤加味：麦冬90克，清半夏30克，党参30克，炙甘草20克，粳米30克，五味子20克，前胡15克，大枣8枚（掰开）。3剂，日1剂，先浸泡半小时，水煎1次取汁800毫升，分4次服（日三夜一服）。二诊时，患者诉咳嗽明显减轻，已停用双氧异丙嗪。又服上方6剂，痊愈。

    按：该案咳嗽为久病中气亏损有饮，上焦津虚有热，胃络闭结不通，气机壅滞挟痰饮上逆而致，乃太阴阳明合病。故以麦门冬汤补虚润通，降逆止咳。加前胡意在加强降气祛痰之效，《本草纲目》引《别录》谓前胡“主痰满，胸胁中痞，心腹结气……去痰下气”；加五味子意在加强降气止咳之效并能生津敛汗，《本经》谓五味子“主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足”，且五味子与方中麦冬、党参相伍，暗合李东垣《内外伤辨惑论》之生脉散意，以加强益气生津之功。