附子用之不慎亦伤阳

    《伤寒杂病论》中用附子共有39方，以“枚”作为计量单位的有34方，最少者用1枚，最多者用3枚。经实物考察折算，1枚附子约5克，可知仲景用附子量当在5～15克之间，用量不及则无济于病，太过则损伤阳气。然为医皆知附子温壮阳气，未有问津附子亡损阳气。

    附子何以温阳，因其味辛性热也。阳虚寒证多凝滞，治以辛行散，以热温煦，即辛热合体以温阳散寒。如《本草经读》曰：“附子，味辛气温，火性迅发，无所不到，故为回阳救逆第一品药。”又如《本草正义》曰：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药。”

    附子何以亡阳，因其味辛性热也。味辛太过多耗散，性热太过多伤气，即辛热合体太过则亡损阳气。附子温阳为其常，亡阳为其变。治病因病变证机而选附子用量，药后病趋康复，为之常；治病未能因病变证机而择附子用量，药后因辛热而耗损阳气，为之变。

    用温热方法治疗寒证，本应寒去病除，理之常也；温热方法误治热证假寒，本应热加病甚，理之常也。温热太过能否引起亡阳，张仲景在《伤寒杂病论》29条中明确指出：“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”112条：“伤寒，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”118条：“火逆，下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”《金匮要略》：“火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”

    “火邪”何以伤阳亡阳？《金匮要略论注》注释为：“乃火劫亡阳致神明散乱。”《伤寒杂病论字词句大辞典》：“‘火邪’是代表致病原因，而不是代表病变证机。同时也提示认识‘火邪’，仅仅是作为认识病因的一个方面，且不可认为桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤能治疗”火邪“证机。”亦即用“火”法本以治病，但因用之太过则能亡损阳气。诚如张仲景云：“医以火迫劫之，亡阳，必惊狂。”

    温热药辨治阳虚寒证，用量贵在切中病变证机，才可药到病除；若用量太过，势必引起病证表现与热药相格拒，即热药不得入阴，阴寒更甚，更因温热太过不得入阴而伤气，以此加剧阳虚病变证机；温热药误治热证假寒，以热助热，势必导致邪热太盛而竭阴，阴竭无以涵阳，阳失阴化则亡，亦即热极生寒，物极必反也。

    《神经本草经》云：“附子，味辛、甘，性温、大热，有大毒；主风寒咳逆，邪气，温中，金疮，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行走。”选用附子辨治阳虚寒证，欲取得最佳预期治疗效果，用量不及则无济于病，太过则亡损阳气。验之临床，信之有征。如治李某，男，37岁。周身冰冷5年余，曾治疗1年余，不仅周身冰冷未除，又增困倦乏力、嗜睡，观其方中用附子为200克。笔者诊之辨为阳虚，拟方四逆加人参汤：生川乌（因无生附子，故以生川乌代）5克，干姜5克，人参3克，炙甘草6克。3剂，以水浸泡30分钟，先以大火煎至沸腾，再以小火煎煮10分钟，每天分3次煎煮，分早中晚3服。二诊：困倦略有减轻，又以前方6剂续进。三诊：四肢冰冷较前减轻，以前方治疗30余剂，诸证悉除。