麻黄杏仁薏苡甘草汤治验三则

    麻黄杏仁薏苡甘草汤出自《金匮要略》，主治风湿在表，湿郁化热证，症见一身尽疼，发热，日哺所剧者。笔者临床用该方加减治疗扁平疣、结节性红斑等取得良好效果。

    案1  膝关节骨性关节炎

    陈某，女，38岁。2010年9月9日初诊。3月前一次劳动汗出后，遇风雨交加，全身淋雨，衣服湿透，夜里发热，体温39℃，全身肌肉疼痛，经当地医院治疗后发热退，全身疼痛消失，唯双膝关节疼痛时轻时重，虽经服药、理疗等，时有减轻，但终未愈。刻诊：双膝关节疼痛稍有肿胀，皮色不变，双下肢沉重困乏，午后较甚。X线摄片报告：双膝关节退行性病变。舌质淡，苔白腻，脉沉滑。证属太阳表实，风湿之邪凝聚筋骨 、肌肉。治宜辛散透邪，祛风除湿，方选麻杏薏甘汤加川牛膝、海桐皮。药用麻黄（中药配方颗粒，相当于饮片剂量，下同）12克，杏仁、川牛膝、海桐皮各10克，薏苡仁20克，炙甘草6克。5剂，日1剂，分2次冲服。

    二诊：药后微汗，膝关节胀痛及下肢沉困减轻，守方麻黄减为6克。5剂，服法同前。

    三诊：药后膝关节胀痛全消，下肢舒适。为巩固疗效，继服5剂。半年后因他病来诊，言其虽劳累而膝痛未复发。

    按：本例患者系汗出腠理疏松，风湿之邪乘虚入侵，稽留于筋骨关节，致经络阻塞，气血凝滞，不通则痛；下肢困乏，舌苔白腻，脉沉滑，系属湿邪留滞之象。针对病机，立辛散透邪，祛风除湿之法。方中麻黄辛温发汗，透邪外出，杏仁“疏利开通”（《长沙药解》），助麻黄开腠理，祛风湿；薏苡仁渗湿健脾除痹，《本经》谓其“主筋急拘挛……风湿痹”；炙甘草甘缓，扶中健脾，且缓和麻黄峻烈之性；川牛膝活血通经，又引药下行；海桐皮“主顽痹腿膝疼痛”（《海药本草》）。诸药合用，紧扣本病“汗出当风受寒，风湿困滞肌肉关节”之病机，故疗效可靠。

    案2  扁平疣

    宋某，女，20 岁。2010年6月3日初诊。患扁平疣2年余，经用肌注聚肌胞和外涂干扰素等，久治无效。查：双面颊密布芝麻大至绿豆大扁平丘疹，皮色稍暗。双手背亦有同样皮损。舌质淡，苔白腻，脉弦滑。诊为扁瘊，证属肝经郁热挟风湿之邪上攻于面部和手部。治宜散风祛湿，疏肝清热，活血散结之法。方用麻杏薏甘汤加味，药用麻黄12克，杏仁、木贼、香附各10克，薏苡仁20克，炙甘草、炮山甲各6克。10剂，日1剂，开水冲泡后2次温服。

    二诊：药后无变化，守方继服，10剂，服法同前。

    三诊：药后面部丘疹增多，原皮损增大鼓起，瘙痒。此药已中的，守方去炮山甲加黄芪30克，10剂，服法同前。并嘱患者按时服药，服完即消。1周后患者电话询问，面及手部皮损全消。嘱其将药改为2日1剂，坚持服完。1年后随访未复发。

    按：扁平疣，中医学称之为“扁瘊”，多由肝郁化火上炎或风热郁表所致。本例患者，舌苔白腻，脉弦滑，属肝郁化火挟风湿郁于肌表，气血凝滞，结聚成形。治宜散风湿，疏肝郁，消结块之法。所用麻杏薏甘汤加味方中：麻黄既开腠理，祛风湿，还有“破癥坚积聚”（《本经》）之功，炮山甲走窜穿透力强，“凡血凝血聚为病，皆能开之”（《医学衷中参西录》），与麻黄配伍，一表一里，散聚破癥之力倍增，黄芪益气扶正托毒外出，香附疏肝解郁，行气活血，木贼疏散风热。又据临床经验，木贼、香附、薏苡仁均为消疣佳品。诸药熔散风祛湿，疏肝行气、活血消癥、扶正托毒药于一炉，与扁瘊病机契合，故疗效彰显，2年顽疾，月余收功。

    案3  结节性红斑

    患者，陈某，女，48岁。2010年3月6日初诊。述其双小腿红斑疼痛，反复发作3年余，遍服中西药，输液、外涂等均无效。查：双小腿散在红斑，小如黄豆，大如1角硬币，色红焮热，肿胀疼痛。足踝部酸困肿胀，晨起减轻，舌质红，苔黄腻，脉滑数。证属湿热痰瘀蕴结。治宜清热祛湿化痰，破瘀消癥散结之法。方选麻杏薏甘汤合桂枝茯苓丸化裁。药用麻黄12克，杏仁、川牛膝各10克，桂枝、炮山甲各6克，茯苓、赤芍、丹皮、桃仁各10克，浙贝母20克，连翘、薏苡仁各30克。7剂，日1剂，开水冲泡后2次分服。外用益母草、泽兰各100克，熏洗双小腿。部分较大皮损，外涂重楼（七叶一枝花）、红花适量，开水冲泡后成糊状，外用塑料薄膜盖贴，胶布固定，日1换。

    二诊：药后皮损色红灼热，肿痛减轻，足踝部肿胀大减。守法守方，内服药7剂，外用法同前。

    三诊：药后色红灼热及足踝部肿胀消失，结节缩小1∕2，活动时稍有疼痛。守方去炮山甲，加黄芪30克，白术20克，外洗药停用，个别较大皮损外涂三七（陈醋调膏）。至5月26日共服药60剂，结节全消而告愈，嘱其服桂枝茯苓胶囊善后。1年后随诊未复发。

    按：结节性红斑属中医“瓜藤缠”，系湿热痰瘀凝结所致，盖湿性下趋，故多发于小腿及足踝等处，常反复发作，缠绵难愈。本例患者结节色红灼痛，足踝肿胀，结节较大，系湿热并重，痰瘀互结。药少味乏则杯水车薪，无济于事，故合方治疗，麻杏薏甘汤散风祛湿，桂枝茯苓丸消癥破结，又加浙贝母化痰散结，炮山甲活血消癥，连翘清热散结，黄芪、白术益气健脾，扶正托毒。诸药共奏散风湿，清郁热，化痰凝，逐瘀血，消癥结，扶正气，托毒邪之功，与本病病机唇齿相对，故收效甚捷。又配以外用药，如此内外兼治，则疗效倍增，沉疴得起。