留置导尿拔管后产生尿潴留的原因及防护对策

    导尿是一项侵袭性操作，易引起尿道粘膜的损伤，留置导尿时间过长，拔管后常易发生尿潴留。急、慢性脑血管病病人由于病情轻重程度不同，留置尿管时间长短不一，病人拔管后常因尿潴留而需再次导尿。常用的对策为按摩、热敷下腹部、听流水声、温水冲洗会阴等方法，对患者进行诱导排尿，但仍有20%左右的患者需要进行再次导尿，因此，我们对常见的问题产生的原因进行分析，并提出相应的防护对策。

    留置导尿拔管后产生尿潴留的原因：

    1.药物性原因

    首先，脑血管病病人在抢救治疗中使用大量脱水剂，易引起膀胱逼尿肌收缩功能下降，成为无张力性膀胱。留置导尿持续引流尿液，膀胱呈空虚状也易引起膀胱张力消失，影响排尿功能。

    2.医源性等原因

    操作中损伤尿道粘膜，易引起尿道炎使分泌物增多，在尿管外形成壳皮，拔管时用力会造成尿道口粘膜机械性刺激与损伤，使尿道粘膜水肿

    3.生理性原因

    留置导尿使膀胱内环境发生改变，变闭合性系统为开放性系统，引起伴随性尿道炎和膀胱炎。这些都是拔管后尿潴留发生的常见原因。

    4. 留置导尿拔管后无尿意

    原因：①插入尿管后膀胱内环境发生改变，变闭合性系统为开放性系统，正常排尿功能不能发挥，逼尿肌收缩功能低下：②手术麻醉后排尿反射受抑制，膀胱逼尿肌收缩功能下降，神经功能及各种发射恢复较慢，致膀胱张力消失；③放置尿管4~7天，甚至更长时间患者因持续引流尿液，膀胱呈空虚状态也引起膀胱张力消失，影响排尿功能。④脊髓病变的患者，因骶神经功能受影响，使其对膀胱的控制功能下降。

    5.留置尿管持续开放，使膀胱持续呈空虚状态容易引起膀胱张力消失，迷走神经兴奋受抑制，导致膀胱收缩力下降，虽然拔管前夹闭尿管，并在膀胱充盈有尿意情况下拔管，但由于长时间的开放引流方法违背了正常排尿模式，使应间断进行的排尿活动变成了与肾脏产生尿相应的连续过程，膀胱贮存功能暂时废用，排尿反射暂时中断，逐渐顺应了有尿即流的“惰性状态”。使部分患者拔管后仍不能及时建立主动排尿意识。

    防护对策：

    1.目前普遍采用的方法是：按摩下腹部，热敷膀胱区，听流水声，温水冲洗会阴，注射新斯的明等。

    2.预防拔管后排尿困难，除训练膀胱的贮尿功能和排尿反射外，掌握拔管时机对病人来说也十分重要。当病人膀胱充盈自感有尿时拔除尿管，再协助其自行排尿，膀胱充盈时拔尿管能提前恢复病人自行排尿，并提高病人自行排尿的成功率，大大减少了诱导排尿等一系列繁琐工作。病人膀胱充盈有尿意时，先拔除尿管，借助已建立起的排尿反射，一般只需稍加协助便能立即排尿，可有效地保护膀胱功能。为防止拔管后尿潴留发生，促进自主排尿，在拔除尿管前经尿管直接将消毒后的开塞露注入膀胱内，可使膀胱内逼尿肌收缩，引起排尿反射促进排尿，并能解除尿道括约肌的水肿。第一次排尿成功时，及时给予鼓励和指导，以后排尿活动就不成问题了。在膀胱空虚时拔尿管，病人无尿意，也就不能立即排尿，只有等膀胱再度充盈时才会产生排尿要求，其间隔时间较长， 病人的自信心降低，也就出现依赖心理，护士必须做好心理疏导工作，所以诱导排尿病人例数增加。

    3.膀胱内注药的作用

    拔管后的尿潴留多见于有伴随性感染、尿道损伤、膀胱张力下降或消失的病人。膀胱内注入药物可产生两个重要作用。其一，注入100 ml药物可充当人工尿液，快速进入膀胱，刺激膀胱壁，使大脑皮质的副交感神经兴奋，产生排尿反射；其二，2%利多卡因为局麻药，经导尿管注入膀胱作用于尿道括约肌，抑制盆腔神经末梢和神经纤维冲动的传导，预防或解除损伤的括约肌痉挛状态，且有明显的止痛效果，可消除排尿时尿道口的不适，畅通尿道，促进尿液排出。氧氟沙星主要用于治疗革兰氏阴性菌和部分革兰氏阳性菌引起的泌尿系感染，直接粘附于膀胱内膜，有预防和减轻炎症的作用。两种药物联合注入膀胱，有止痛、预防和减轻炎症的双重作用，从而促进尿液排出。

    4. 放置尿管4~7天，甚至更长时间者，拔管后仍有部分患者出现无尿意，首先做好心理护理，说明出现排尿困难的原因，如膀胱肌麻痹，尿道口水肿等，解除紧张情绪及各种不利于排便的因素，再配合诱导排尿，肛门推注开塞露，肌肉注射新斯的明等方法使患者排出第1次小便，对严重尿潴留患者，告诉其养成多喝水，勤小便的习惯、禁止憋尿，使膀胱肌逐渐恢复功能。

    5. 骶神经功能受损的患者准备拔尿管前，在锻炼膀胱功能的同时可以给予理疗，对于脊髓病变的病人拔尿管的指标应为有尿意感且膀胱充盈腹胀，这样就可避免重复插管。外伤性截瘫患者早期的膀胱功能训练，对提高其生活质量有非常重要的意义。曾燕等根据膀胱充盈情况每1～2 h放尿1次，3 d后改为3～4 h放尿1次，持续至第8天后拔除尿管，改定时压尿，通过压尿建立患者的排尿反射，此方法维持了膀胱肌肉的正常张力，避免形成挛缩性膀胱。六步护理法可有效帮助患者恢复膀胱功能。

    6.实施早期尿管定时开放，能尽快建立自主膀胱功能。解除尿管持续引流模式，能使膀胱的贮存和排尿功能得到继续发挥作用。能有效的提醒患者有意识排尿，从而产生排空感，使排尿的模式与正常排尿相似。这对于拔除尿管后预防和减少排尿困难及尿潴留的发生起到重要作用。对于拔除尿管后不能排尿，经诱导排尿无效的方法，主要是由于在实施各种诱导的时间较长，使膀胱过度膨胀，膀胱逼尿肌失去有效的收缩力，成为无张力膀胱，故发生尿潴留，需再次导尿。从临床的观察，尿管定时开放间隔时间还应注意个体化，根据尿意和膀胱充盈速度及排尿的间隔时间来决定放尿的时间。当患者有尿意时开放引流，才能起到训练膀胱功能作用。

    7.患者在留置尿管时做好其心理护理、心理疏导，选择合适的导尿管，操作中动作的轻柔，同时取得患者和家属配合的重要性。由于患者的心理状态及文化程度不同，对疾病的认识和承受力存在个体上的差异，所以在导尿时只有掌握好每个患者的心理变化才能及时解除其紧张情绪，尤其是男性患者，做好心理疏导使他们认识到留置尿管的必要性及重要性，以取得患者的配合。导尿时选择合适的尿管及动作的轻柔，可有效的避免尿道黏膜的损伤，防止逆行性尿路感染，减轻患者的痛苦。留置尿管期间每天常规的消毒尿道口，尽量缩短尿管留置的时间，减少更换尿管的次数。定时开放期间掌握好放尿引流时间。取得患者和家属的配合，这样才能使膀胱功能得到有效的锻炼。

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