营养不良的临床诊断

    营养不良是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的慢性营养缺乏症，多见于2岁以下婴幼儿，主要表现为体重明显减轻、皮下脂肪减少、皮下水肿、常伴各器官系统的功能紊乱。广义的营养不良应包括营养不足或缺乏以及营养过剩两方面。

    [诊断程序]

    步骤一　是不是营养不良？→重要疑诊线索

    2岁以下婴幼儿，体重明显减轻、皮下脂肪减少、皮下水肿，生长迟缓，消瘦，伴有各器官系统的功能紊乱。

    步骤二　确诊的重要依据

    体重下降达正常15%以上，皮下脂肪减少0.8，

    ↓

    确诊的其他证据： 消瘦型由于热能严重不足引起，小儿矮小、消瘦，皮下脂肪消失，皮肤失去弹性，头发干枯、体弱乏力、不活泼，烦躁不安，表情淡漠，易激惹，反应迟钝，萎靡不振等神经系统表现，无食欲，体温低。另一种为浮肿型由严重蛋白质缺乏引起，周身水肿，皮肤干燥萎缩，角化脱屑，或有色素沉着，头发脆弱易断和脱落，指甲脆弱有横沟，无食欲，肝大、常有腹泻和水样便。也有混合型，介于两者之间。全身各系统功能紊乱，其他营养素缺乏的表现，喂养不当或不良的饮食习惯，存在腹泻、先天性畸形等原发病。

    步骤三　病因诊断

    饮食因素：母乳不足或母乳喂养时间过长、辅食添加不及时或人工喂养调配不当、不良饮食习惯。

    疾病因素：胃肠道疾病包括慢性腹泻、痢疾、肠道吸收不良综合征、短肠综合症，先天性畸形如幽门狭窄、唇裂、腭裂、心脏病，感染性疾病如麻疹、肝炎、结核、寄生虫，消耗增多：糖尿病、甲亢等，先天不足和生理功能低下：早产、双胎。

    步骤四　临床评估

    （1） 体重低下 儿童的年龄别体重与同年龄同性别参照人群标准相比，低于中位数减2个标准差；但高于或等于中位数减3个标准差，为中度体重低下；如低于参照人群的中位数减3个标准差为重度体重低下。此指标反应儿童过去和（或）现在有慢性和（或）急性营养不良，单凭此指标不能区分属急性还是慢性营养不良。

    （2） 生长迟缓 儿童的年龄性别别身高与同年龄同性别参照人群标准相比，低于中位数减2个标准差；但高于或等于中位数减3个标准差，为中度生长迟缓；如低于参照人群的中位数减3个标准差为重度生长迟缓。此指标主要反应过去或长期慢性营养不良。

    （3） 消瘦 儿童的身高和体重与同年龄、同性别参照人群标准相比，低于中位数减2个标准差；但高于或等于中位数减3个标准差，为中度消瘦；如低于参照人群的中位数减3个标准差为重度消瘦。此指标反应儿童近期急性营养不良。

    步骤五　病程分期

    轻度：体重下降15-25%，皮下脂肪厚度

    中度：体重下降25-40%，脂肪几乎消失

    重度：体重下降>40%，脂肪完全消失

    ［治疗程序］

    一般治疗：

    向家长宣传科学喂养知识，鼓励母乳喂养，适当添加辅食，及时断奶。改变不良饮食习惯如挑食、偏食等。治疗原发病如慢性消化系统疾病和消耗性疾病如结核和心、肝、肾疾病。

    急性期治疗：

    （1）抗感染  营养不良和感染的关系密不可分，最常见的是患胃肠道、呼吸和/或皮肤感染，败血症也很多见。均需要用适当的抗生素治疗（但要防止滥用抗生素造成菌群失调），由于营养不良儿经胃肠道的药物吸收可能不理想，因此普遍主张肠道外给药。

    （2）纠正水及电解质平衡失调 在营养不良的急救治疗中，脱水和电解质平衡失调的处理是特别重要，在腹泻伴营养不良的小儿中，需注意以下几点：

        ①注意液体的进入量以防发生心力衰竭。

        ②调整和维持体内电解质平衡：营养不良儿严重缺钾，在尿量排出正常时，可给钾6～8mmol/（kg??d），至少维持5天。同时也有钙、镁、锌和磷的缺乏，如不及时处理，当给予高热能，高张的肠道外营养液时还会进一步恶化。一般补充镁2～3mmol/（kg??d），钙给常规量，钠补充少量以免心衰，约为3～5mmol/（kg??d）。

    （3）营养支持  在液体和电解质不平衡纠正后，营养不良的治疗取决于肠道吸收功能的损害程度，如果肠道吸收功能不良，可以根据需要采用中心静脉营养或外周静脉营养，前者保留时间长，输入的营养液浓度较高，而后者不能超过5d。肠道外营养液的成分和量应以维持儿童的液体需要为基础，一般100ml/（kg??d），蛋白质一般2g/（kg??d）。脂肪是热能的主要来源，可提供总热能的60%。在应用肠道外静脉营养时，应监测血清葡萄糖，每6h1次，以防高血糖症发生。每周应随访肝功能。

    如果肠道功能良好，营养支持的方法决定于病人是否能经口摄食。如果不能经口摄食，胃管的喂养应考虑，如伴有胃、食管反流、昏迷或其他神经损伤则可能需要鼻饲管。如果管道喂养需要长于2个月或管道喂养作为最大的营养传递方式，应考虑采用胃造口术。连续滴灌喂养有增加细菌生长的危险。应用的营养液的种类依赖于病人的胃肠道功能，如功能良好则全蛋白、长链脂肪和复杂碳水化合物都可用，也可根据病人肠道吸收量和需要特别设计，根据小儿的大便情况决定这些营养成分是否合适。但营养物的刺激对营养不良性肠道损伤的恢复是必须的。

    （4）并发症治疗

    1）低血糖  由于在消瘦型多见，一般在入院采完血后即可静注50%葡萄糖10ml，予以在补液中可采用5%～10%的葡萄糖液。

    2）低体温  严重消瘦型伴低体温死亡率高，主要由于热能不足引起。应注意环境温度（30～33℃），并用热水袋或其他方法保温（注意烫伤）同时监测体温，如需要可15分钟一次。

    3）贫血  严重贫血如Hb<40g/L可输血，消瘦型一般为10～20ml/kg，浮肿型除因贫血出现虚脱或心衰外一般不输血。轻、中度贫血可用铁剂治疗，2～3mg/（kg??d）持续3个月。

    恢复期治疗：

    （1）保证热能和蛋白质的供应  急性营养不良的小儿在恢复期有明显的体重增长，慢性营养不良的小儿则没有这种变化。赶上生长的身高速度可以达到正常同龄儿的2～3倍，因此提供足量的热能和蛋白质即为重要。在计算热能和蛋白质需要时应按相应年龄的平均体重（或P50）计算，而不是小儿的实际体重。

    （2）食物的选择  选择适合患儿消化能力和符合营养需要的食物，尽可能选择高蛋白高热能的食物，如乳制品和动物蛋白质如蛋、鱼、肉、禽和豆制品及新鲜蔬菜、水果。

    （3）促进消化和改善代谢的功能。

    ①药物治疗  给予各种消化酶如胃蛋白酶、胰酶，以助消化。适当应用蛋白同化类固醇剂如苯丙酸诺龙，每次肌注10～25mg，每周1～2次，连续2～3周，可促进机体蛋白质合成，增进食欲，但在用药期间应提供足量的热能和蛋白质。食欲差者还可用正规胰岛素2～3Ｕ，肌肉注射，每天1次，注射前先用20～30g葡萄糖，每1～2周为1疗程。同时可补充微量元素及维生素。如维生素A、D、B1、B2、B12、C、E等。因营养不良时常伴有这些物质的缺乏。

    ②中医治疗  酌情使用捏脊、推拿等方法，以促进胃肠功能恢复。

    ［临床经验与注意事项］

    1.合理的生活作息制度。

    2.防止传染病和先天畸形。

    3.合理喂养、调整饮食，定期测量体重，加强护理。

    4.蛋白质和热量供给原则：由少到多逐渐增加。热量供给：轻度营养不良80-120-150（Kcal/kg.d），中度60-120-150（Kcal/kg.d），重度40-60-120-150（Kcal/kg.d）。蛋白质供给：轻中度2-3-4.5（g/kg.d），重度1.5-2.0-3-4.5（g/kg.d）。

    5.浮肿型患儿常有肝脏脂肪浸润注意性B超检查。

    6.注意监测血压心律，离子紊乱，肾脏功能等。