气化升降理论辨治脾胃病

    笔者老师北京中医药大学东直门医院姜良铎教授对脾胃病的治疗提倡从调动人体各方面积极因素、促进脏腑之间生理功能协调出发，采各家之长，轻灵用药，以通为补，达到升降平衡得宜，气机转化正常。从各个脏腑的功能特点来看，主要表现为胃主和降，脾主升清，大肠主传导，肝主疏泄，肾主关约等。由于消化系统有关的各个脏腑在生理功能上存在着相互依存和彼此制约的关系，并已经络气血为媒介相互联系和传递信息，形成一个协调统一的整体。所以临证辨治时，要有整体观。

    升清降浊  为治脾胃基本大法

    脾主升清，为脏宜藏，胃司降浊，属腑宜通，脾胃之间互相协调，相反相成，保证纳化功能的正常进行。若诸因导致脾升胃降的相互协调失常，脾气不升，则肠鸣泄泻；胃腑不降，则呕吐恶心；升降失司，气机不畅，阻滞于中，则脘腹痞满等诸种病证发生。脾失升清，胃失和降，法当升清降浊，使中焦得和，升降复常。姜良铎认为，胃为六腑，治疗六腑病，时刻都要着眼于一个“通”字，只有通，才能疏其壅塞，消其郁滞，导引食浊淤滞下行，使消化道保持通畅，即通则不病。通腑亦是通降胃气的一个重要法则，承气类方是临床治疗六腑病行之有效的方药。

    疏理肝气  升降脾胃气机

    肝为风木之脏，喜条达，主疏泄。姜良铎辨治脾胃病非常注重疏理肝气，“木郁达之”乃调肝之大法，疏气令调，脾胃自安。姜良铎临床用药多着眼于气机的调理，气行则气、血、痰、火、湿、食等邪皆能消散。如在辨治慢性胃炎、溃疡病，症见胃脘痛，嗳气嘈杂，烧心吞酸，口苦，胸闷，舌质淡红，脉细弦者，常用轻量左金丸，川黄连、吴茱萸一苦一辛，苦辛通降借以泄木，加柴胡、绿萼梅、川楝子、白檀香、炒枳实壳、青陈皮等疏肝气，降胃气；疼痛甚者加金铃子、延胡索；偏寒加荜澄茄、高良姜、制香附；久病入络，顽固性疼痛加九香虫、制刺猬皮；郁而化热加丹皮、山栀子。

    姜良铎辨治脾胃病每每倡导“轻可祛实”，“忌刚用柔”的用药原则，并指出：“疏肝牢记和胃，理气要防伤阴，用药必需灵活，切忌呆板硬套，师古之法，采方不执于方。”

    宣降肺气  以行脾胃气化

    《医学衷中参西录·治大气下陷方》指出，胸中所积之气名曰“大气”，为生命之宗主，故又尊之曰宗气。宗气由肺吸入的清气与水谷精气相合而成，有赖于肺阳的温煦，激发其独特的宣降运动，协助脾的升清，胃的降浊。脾宜升则健，胃宜降则和。宣降肺气关键就在于胃气润降。降则生化有源，出入有序，不降则传化无由，壅滞不通。姜良铎辨治胃病非常注重宣降肺气，常用紫菀、苏梗、桔梗宣肺气以治胃，并适当配伍炒枳壳、香橼皮、佛手等通降之品；如肺胃气虚，亦令短气，当选用扶掖肺阳之品如黄芪、人参、桔梗，俾宗气充裕，自可大气上举，肺胃通降功能调匀，病当自愈。

    调气补脾  斡旋一身气机

    脾气具有消化饮食，转输水谷精微的功能，而水谷精微是人体营养物质的主要来源，属化生气血的物质基础，故有“脾为后天之本，气血生化之源”之说。脾气内充，升运向上，有力地支持了脏腑整体气机的升降，使之成为气机升降运动的枢纽。脾气健旺，中州和调，化源充足，血固脉中，五脏安和。

    内伤脾胃，百病由生。如果脾气下陷，元气耗伤，脾乏升运，清气不升，浊阴不降，临床可见胃、肝、肾下垂，直肠下垂，子宫脱垂等证。姜良铎辨治此证，多选用桔梗、升麻、柴胡；黄芪、党参、白术等升发脾胃阳气，斡旋一身气机，达到升降并举，相辅相成。同时临床辨证要审证求因，分清虚实、寒热，孰轻孰重，根据实际情况组方用药，斟酌药量，使阴阳平衡，气化如常。不过无虚之疾，切不可补。投多味甘腻壅补，必碍气机，助满滞膈，致食纳欠佳，不惟无益，反而有害。

    病案举例

    案1  杨某，女，41岁。1992年3月7日初诊。素有胃脘痛，痛无定时8年余，每遇情志不舒或劳累后疼痛加重。近因吵架，纳后胃脘胀痛，胸胁胀满，嗳气吞酸，食欲减退，形体消瘦。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。胃镜提示：慢性萎缩性胃炎。证属肝郁脾虚，胃失和降。治宜疏肝理气，辛开苦降。药用制香附10克，白芍药15克，青陈皮各10克，绿萼梅10克，炒枳实12克，龙胆草10克，吴茱萸3克，川黄连3克，鸡内金4克（研冲），乌梅10克，砂仁6克（后下），制刺猬皮10克，炒麦芽30克，紫菀6克。水煎服。

    服药2周，诸证大减，仍以调肝和胃法治疗，服药5月余，症状基本消失，胃镜复查有好转。上方加减改为丸药，以缓图之。

    案2  宋某，男，53岁。1998年4月12日初诊。主因胃病多年，经常胃脘痛，痛牵引胸胁，咳嗽气逆，善太息，胃脘嘈杂，大便秘结，舌质淡红，苔薄腻。胃镜提示：慢性浅表性胃窦炎。证属肝气郁滞，肺气不宣，胃失和降，痰浊内阻。治宜宣肺调肝，化痰消胀。药用玉桔梗6克，紫菀6克，枇杷叶6克，苏梗10克，瓜蒌仁20克，制香附10克，高良姜5克，川楝子10克，制刺猬皮10克，吴茱萸2克，鸡内金4克（研冲），焦山楂30克，焦神曲15克，川厚朴12克。水煎服。

    上方服2周，胃脘痛明显好转，余症大减。原法加减共服4月，胃镜复查：慢性浅表性胃窦炎好转，病情向愈，改服丸药，以巩固其效。