基层培训——溶血尿毒综合征

导读溶血尿毒综合征（HUS），是由多种病因引起血管内溶血的微血管病，临床以溶血性贫血、血小板减少和肾功能衰竭为特点的一组综合征。本病可见于各年龄段，主要见于年幼儿，小于2岁的婴儿为多，也可见于学龄儿童，男多于女，是小儿急性肾功能衰竭常见的原因之一

    溶血尿毒综合征（HUS），是由多种病因引起血管内溶血的微血管病，临床以溶血性贫血、血小板减少和肾功能衰竭为特点的一组综合征。本病可见于各年龄段，主要见于年幼儿，小于2岁的婴儿为多，也可见于学龄儿童，男多于女，是小儿急性肾功能衰竭常见的原因之一。本病可分为典型和非典型两型，典型常有前驱胃肠症状，也叫腹泻后HUS，非典型，又称无腹泻HUS，可再分为继发性和特发性，其中继发性HUS继发于败血症、肺部感染、肿瘤、应用药物等；特发性HUS为常染色体显性或隐性遗传，易复发。目前尚无特效疗法，预后较差，早期积极进行腹膜透析等综合治疗，病死率已明显下降。

    [诊断程序]

    步骤一 是不是溶血尿毒综合征？→重要疑诊线索

    胃肠道感染后突然出现面色苍白、黄疸、无力、烦躁不安、嗜睡、水肿、少尿、血压增高、血尿、黑便呕血、易激惹、抽搐、昏迷等症状。

    辅助检查可发现血红蛋白明显降低、血小板减少、网织红细胞增多；末梢血涂片见异形多染红细胞；尿检有血尿、血红蛋白尿；血生化有氮质血症、代谢性酸中毒、离子紊乱等

    步骤二 能不能不是溶血尿毒综合征→排除线索

    特发性血小板减少性紫癜：可有急性感染史，有血小板减少，血小板抗体增高，骨髓检查有巨核细胞成熟障碍。无溶血性贫血、急性肾衰竭。

    血栓性血小板减少性紫癜：有高热，神经系统表现较溶血尿毒综合征更严重且反复出现，而消化道症状不明显，多见于成人。

    Evans综合征：是特发性血小板减少性紫癜合并溶血性贫血。一般coombs试验阳性，血涂片无红细胞碎片，无急性肾衰竭。非机械性溶血所致。

    阵发性睡眠性血红蛋白尿：血常规红细胞、血小板减少，有血红蛋白尿和血管内溶血，血涂片也可见红细胞碎片，但血常规白细胞常减少，Ham试验和Rous试验阳性，无急性肾衰竭。非机械性溶血所致。

    急慢性肾小球肾炎、各种原因所致的急性肾衰竭：无血小板减少、溶血性贫血及红细胞碎片，且有原发病症状体征。

    肾静脉血栓：可出现微血管内溶血及血小板减少，不易于HUS鉴别，但一般有脱水和肾病病史，B超、血管造影可发现大血管血栓、肾脏肿大等特点。

    步骤三 确诊的重要依据

    前驱感染后突然出现溶血性贫血、血小板减少及急性肾功能衰竭三大特征者可考虑本病。

    前驱期表现：多数为胃肠炎表现，也可为呼吸道感染症状，持续数日至2周，其后有5～10日的无症状间歇期，部分病例无间歇期。

    微血管病性溶血性贫血：有溶血性贫血的临床表现与实验室检查结果，Coombs试验阴性。血涂片可见异形红细胞，呈盔帽状、三角形、芒刺状及红细胞碎片，这些破碎红细胞>2％。血小板减少：有皮肤出血、牙龈出血、消化道出血等表现。

    急性肾功能衰竭：少尿或无尿，血BUN、Cr升高，尿常规异常。

    临床诊断溶血尿毒综合征

    肾活检：显示肾脏微血管病、微血管栓塞。

    确诊溶血尿毒综合征

    步骤四 病因诊断

    典型HUS ：又称为腹泻后HUS，约占90%，有前驱胃肠道症状。有小流行，也可散发，腹泻时常伴有血性大便，就大多数有埃希大肠杆菌0157：H7引起。

    非典型HUS ：又称为无腹泻HUS，约占10%，可再分为继发性与特发性，均无前驱胃肠道症状。

    继发性HUS：继发于链球菌、肺炎球菌导致肺部感染、败血症、原发继发肾脏病、肿瘤、器官移植、骨髓移植、自身免疫性疾病、应用疫苗、药物如氨苄西林、环孢素、丝裂菌素、等。

    特发性HUS：为常染色体显性或隐性遗传，有家族史并可复发，多为散发。

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    步骤五 病情分型

    轻型：溶血性贫血、BUN升高、血小板减少，并有下列表现之一，即高血压、抽搐、尿少、无尿，但无尿期<24小时。

    重型：溶血性贫血、BUN升高、血小板减少，同时有高血压、抽搐、尿少或无尿期>24小时。

    肾功能进行性减退型：少尿和氮质血症进行性发展，常死于严重高血压和心力衰竭。

    复发型：临床不常见，初发时病情较轻，一般呈良性过程，临床症状可消失，但数月或数年后，又出现轻重不等的临床症状。

    [治疗程序]

    一般治疗

    补充营养，氮质血症者低蛋白饮食。抗感染，维持水、电解质平衡，控制高血压。

    急性肾功能衰竭治疗提倡尽早血液净化治疗

    纠正水、电解质平衡紊乱，纠正酸中毒及高钾血症，尽早进行腹膜透析和血液透析是治疗的关键。婴幼儿及学龄前儿童在早期进行腹膜透析。透析指征：①严重高血钾，血钾>6.5mmoL／L。②水肿、心力衰竭、肺水肿或顽固性高血压。③血BuN>28.6mmol／L，婴儿血肌酐>442μmoL／L，幼儿血肌酐>580μmol／L，年长儿血肌酐>707μmol／L。④无尿24小时以上。

    贫血治疗

    输注洗涤新鲜红细胞：2.5~5ml/kg每次，一般主张尽可能少输血，以免加重微血管内凝血。适应症：血红蛋白<50g／L。

    特殊治疗

    大剂量丙种球蛋白：应用虽有争议，但疗效尚可。每日400mg/kg，连用5天。有人主张可以替代血浆置换治疗。

    血浆置换疗法：每次置换血浆2～4L，开始每日1次，3～4日后改为隔日1次或每周2次。有人认为此疗法是本病治疗的关键疗法。

    输注新鲜冰冻血浆：以恢复PGI2活性。起始剂量为每次30～40mL／k，以后改为每次15～20ml／kg，直至血小板正常、溶血停止时为止。

    甲泼尼龙冲击疗法：每日20m/kg静脉滴注，3日为一疗程，可用1～2疗程。对非典型HUS疗效好，可控制溶血，抑制免疫反应。

    前列腺素I2（PGI2）：目的是补充PGI2的不足，以改善血小板的凝聚。早期静脉滴注有效。起始剂量为每分钟2.5ng/kg，逐渐增加至每分钟5～l0ng／kg或出现心动过速、低血压或腹部不适时为止。

    去纤维肽：具有抗血栓和纤维蛋白溶解活性，促进PGI2合成。每日10mg/kg静脉滴注，1～2周后改为口服，维持1～6个月。

    大剂量维生素E：每日0.1～1g／m2。

    抗凝剂：对抗凝剂的应用仍有争议。应用肝素、尿激酶、阿司匹林及双嘧达莫（潘生丁）。

    肾移植：如病人对上述治疗反应不佳，而逐渐出现慢性肾衰竭，此时可考虑行肾脏移植手术。

    [临床经验与注意事项]

    1. 由于本病目前尚无特效疗法，预后较差，早期诊断、早期透析治疗、血浆置换是降低病死率的关键。

    2. 为预防本病的发生，饮食卫生极为重要，婴幼儿发生细菌性肠炎须及时应用抗生素治疗。

    3. “预防性透析”：透析治疗不一定拘泥于指征，应尽早进行，可避免出现严重并发症。预防性透析指征为无尿>24小时、BUN>22mmol／L或血钾>6mmol／L。

    4. 大剂量丙种球蛋白疗法应用，虽有争议，但在无条件进行血浆置换治疗的单位，可以考虑首选。