微创穿刺引流术治疗亚急性及慢性颅内血肿

导读我科自2003年7月开始引进北京万特福科技有限公司生产的YL-1型 一次性颅内血肿粉碎穿刺针，来用微创穿刺引流术治疗亚急性及慢性颅内血肿85例，临床上收到了满意的疗效，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 男69例，女16例，年龄12~79岁，平均42.1岁。致

    我科自2003年7月开始引进北京万特福科技有限公司生产的“YL-1型” 一次性颅内血肿粉碎穿刺针，来用微创穿刺引流术治疗亚急性及慢性颅内血肿85例，临床上收到了满意的疗效，现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    男69例，女16例，年龄12~79岁，平均42.1岁。致病原因：车祸创伤48例，坠落伤8例，打击伤6例，高血压脑出血23例。均于发病后72h内就诊并经CT扫描确诊。临床表现：头痛69例，呕吐43例，偏瘫35例，就诊时GCS计分均在8分以上，其中8~12分40例，13~15分45例。

    1.2 CT表现

    血肿部位：硬膜外血肿32例（额部3例，额颞部11例，颞部13例，颞顶部5例）；硬膜下血肿25例（额颞部8例，额颞顶部17例，其中慢性硬膜下血肿15例）；脑内血肿28例（基底节区20例，额叶3例，颞叶5例）。血肿量20~lOOml。中线无偏移36例，偏移≤0.5cm8例，0.5＜偏移≤1.0cm 12例。侧脑室受压变扁69例。环池均见显露。

    1.3 治疗方法

    患者剃头备皮后先入CT室，在CT扫描辅助下确定穿剌点（应避开头皮、脑膜、侧裂血管及大脑主要功能区，骨折明显者避开骨折线），并测量穿刺点距离血肿中心距离，确定选择穿刺针的长度，然后入门诊手术室，局麻下应用YL-1型一次性使用颅内血肿穿刺针，经头皮于穿刺点钻入颅内直至血肿腔，侧孔接引流管。

    若为液态血肿，一部分可随颅压降低排出，再与生理盐水反复冲洗至液体基本清亮，冲洗时注意等容置换原则，再接引流袋持续引流。

    若血肿以凝血块的形式存在，则插入针型血肿粉碎器粉碎部分血肿，然后注入含尿激酶2~5万单位的生理盐水2~3ml,采用震荡手法清除血肿或者至少形成一血肿内引流工作腔，剩余血肿改为腔内注射尿激酶液化血肿后开放引流，引流l~2h后再注入尿激酶，夹闭4~6h再行开放引流，每天3~4次，每次注入尿激酶4~10万U（根据血肿量调整用量），密切观察瞳孔变化、症状体征好转或恢复情况，术后1、2、3天复查CT，症状体征无明显好转或加重者随时复查CT。CT显示血肿基本清除后拔除穿刺针。疗程一般为3~5天；

    若穿刺抽吸后引流出新鲜血液，可抽出大部分新鲜出血后立刻于血肿腔内注入付肾或立止血止血，止血后经CT扫描显示血肿小于30ml,可稳定4~8h后再液化引流，若血肿有增大症状、体征有加重者应立即改行骨瓣开颅血肿清除术；若为多发血肿或血肿较广泛，单根穿剌针引流效果不佳，可采取双针穿刺引流，加强引流效果。

    辅助治疗：抗炎、止血、脱水降颅压、激素、防止并发症、维持水电解质平衡及其他支持治疗；定期腰椎椎管穿刺，监测颅压变化；脱水剂、激素用量依据临床症状、体征及CT所见适量应用。

    2 结果

    80例穿刺治疗成功，血肿完全或大部分清除2天20例、3天31例、4天25例，5天4例。5例穿刺后症状无好转，改行骨瓣开颅血肿清除术。无死亡病例。
 

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    3 讨论

    3.1 YL-1型一次性使用颅内血肿穿剌针优点及不足

    优点：①穿刺针设计为针、钻一体化，钻孔穿刺操作一次完成，手术时间短，局麻下30min左右即可完成。②不需要复杂的设备和环境，患者不需来回搬动，在床旁或门诊手术室均可实施手术，适合基层医院开展。③手术创伤小，颅脑损伤轻微，耐受性好，适用于儿童及高龄体弱患者。④血肿清除快，一般3~5天即可清除大部分血肿，缩短了住院时间。⑤费用较低廉

    不足之处：①显露不充分，无法直接处理出血血管。②减压效果有限。

    3.2 术中注意问题

    3.2.1 手术时机的选择

    根据治疗情况，我们主张发病后6小时左右实施手术较为妥当。病理研究发现6小时后与血肿接触的脑实质内会发生随着时间的变化由近及远的出现伴随红细胞浸润的坏死层，发生血肿周围外侧小血管出血层、海绵样变性和水肿等一系列病理生理变化。同时超早期（发病6小时内）手术，自身的凝血机制尚未完全发挥完成，患者继续出血或再出血的几率较高。考虑这两方面因素，因此我们一般选择发病后6小时这个临界时间，既可保证安全，又可尽量减轻继发性损伤。

    3.2.2 尿激酶用量

    我们主张一般为5~10单位，脑内血肿一般不超过5单位，硬膜下及硬膜外可适量增加，但一般最大不超过10单位，动物实验显示：溶解10ml动物血至少需要1万单位尿激酶，考虑脑脊液或冲洗液的稀释作用，故一般在5~10单位左右较为合适。研究显示：尿激酶不仅能溶解血栓表面，而且可渗入栓子内部，由于微创穿刺显露不充分，无法直接处理出血血管。出血的停止完全依靠自身的凝血机制，因此尿激酶剂量过大易引起再出血或持续出血。

    3.2.3 脱水剂的应用

    如果患者颅高压症状不十分明显，穿刺术后我们一般不常规应用甘露醇降低颅压，这样有利于血肿的尽快排除。

    3.2.4 穿刺针的调整

    YL--1型一次性使用颅内血肿穿刺针为硬通道钢针，随着血肿的引流减少，脑组织逐渐膨起，该穿刺针的回缩性差，有刺伤脑组织的危险（特别是硬膜下及硬膜外血肿），因此，在实际操作中，随着血肿的引流减少，我们逐渐向外分段拔出穿刺针，以防止脑组织的损伤。但随着穿剌针的移动，针的稳定性有所下降，固定卡又不能重新调整固定，希望厂家能有所改进。

作者：刘 巍，孙明亮，袁大龙，单宏仁，常 城，肖 帅