基层培训——有机磷中毒

    有机磷农药是常用杀虫剂，对人体有毒，儿童尤为敏感。有机磷农药中毒发病率高，起病急、进展快，目前其病死率仍达10%～20%。是目前国内中毒死亡的首位原因。中毒原因可以是食用被污染的食物；误用农药包装物品放置食物；乳母在喷洒农药后未换衣及未洗手即哺乳；坏人**；自杀；喷洒农药污染环境；吸入含有毒物颗粒的空气。有机磷农药进入机体后经血液和淋巴液循环分布到全身各器官、组织产生毒性作用，其机制主要是抑制胆碱酯酶活性，胆碱能神经过度兴奋产生：兴奋胆碱能神经全部节后纤维产生毒蕈碱样症状；运动神经兴奋产生烟碱样症状；中枢神经系统的先兴奋后抑制的症状，包括呼吸中枢的抑制。

    [诊断程序]

    步骤一 是不是有机磷中毒？→重要诊断线索

    确定有接触、食入或吸入有机磷农药历史；出现大汗、流涎、肌束震颤、瞳孔缩小和血压升高的表现；恶心、呕吐、腹痛和腹泻；头晕、头痛、疲乏，共济失调、烦躁不安，癫痫样抽搐、言语不清等；呼出气、呕吐物或体表可有特殊的蒜臭味。

    步骤二   确诊的重要依据

    ①有明确的有机磷农药接触史或服用史。

    ②临床表现有毒蕈碱样症状，烟碱样症状及中枢神经系统症状。

    ③血胆碱酯酶活性测定：胆碱酯酶活力低于正常人的80%以下，即有诊断意义。轻度中毒为正常的70%～50%，中度为50%～30%，重度＜30%。

    ④如怀疑有机磷中毒者，可行阿托品试验以资鉴别。

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    确诊的其他依据

    ①测定患儿尿中的有机磷分解产物：可以协助早期诊断，如美曲膦酯中毒时，可化验尿中的三氯乙醇；对硫磷、甲基硫磷、氯硫磷、1605中毒时，可检查尿中的对位氨基酚。②检验患儿呕吐物、初次洗胃液、呼吸道分泌物中的有机磷成分。

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    确诊有机磷中毒

    步骤三  临床评估

    毒蕈碱样（M样）症状：即副交感神经兴奋表现。腺体分泌亢进、平滑肌痉挛，眼部及心血管症状。表现为瞳孔缩小，重者呈针尖样大小，光反射消失，视物模糊；面部紫绀，流涎，口腔为大量粘液分泌物，可闻到大蒜样臭味；全身大汗、冷汗；呼吸困难，双肺有大量水泡音；心律减慢，心律失常；恶心、呕吐、腹痛和腹泻。

    烟碱样（N样）症状：即交感神经兴奋表现。表现为肌束颤动、肌肉抽搐、痉挛、最后呼吸肌麻痹引起周围呼吸衰竭。颤动先从小肌群开始（眼睑、额肌、舌肌），逐渐发展成肌肉跳动、牙关紧闭，甚至全身肌肉强直性痉挛。还可出现血压上升、心律加快和体温升高。

    中枢神经症状：头晕、头痛、疲乏，共济失调、烦躁不安、脑水肿，癫痫样抽搐、言语不清等。

    急性中毒程度分为三级： ①轻度：恶心、呕吐、头痛、多汗、无力、瞳孔缩小，胆碱酯酶活性70%～50%。

    ②中度：除上述症状外，出现肌束震颤、瞳孔更小，呼吸困难，大汗，流涎，神志模糊。胆碱酯酶活性50%～30%。③重度：瞳孔针尖大小，呼吸极度困难，严重低氧血症，紫绀，可能出现脑水肿、休克、肾衰、深昏迷、呼吸肌麻痹、呼吸中枢抑制。胆碱酯酶活性＜30%。

    [治疗程序]

    清除毒物

    经消化道中毒者，若患儿清醒先催吐，继之洗胃，用清水或者1:5 000高锰酸钾溶液或2%～4%苏打水，但敌百虫中毒者禁用碱性液。需反复多次彻底洗胃，直至洗出液无蒜味为止。洗胃后给导泻剂，忌用油类泻剂。如服毒物时间较长就诊者，应高位洗肠。吸入中毒者，使患儿脱离现场，移至通风良好处所，必要时吸出气道分泌物，供氧。接触中毒者用清水反复冲洗局部，换清洁无污染的衣物。

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    加快排泄

    利尿：有机磷在体内主要经氧化和水解转化（氧化产物毒性更强），代谢产物从肾脏和肝胆两条途径排出体外，补液利尿对毒物的排泄有一定作用。

    血液净化：曾被用于有机磷中毒救治的血液净化有血液透析（HD）、腹膜透析（PD）、血液灌流（HP）、血浆置换（ PE）、血液滤过（HF）及换血等多种方法。HD对分子质量500u以下的小分子物质清除较好，有机磷农药分子质量大多为200～400u，但由于其高脂溶性HD效果并不理想；PE和换血疗法可去除血液中的部分有机磷，但更有意义的是可补充血液胆碱酯酶；HP可将血中有机磷毒物吸附于巨大表面积的树脂或活性炭颗粒上清除，对小儿重度有机磷中毒早期应用有良好效果。

    特效解毒剂：尽快应用，包括阿托品和胆碱酯酶复活剂两类，两类药物联合使用效果最好，前者针对体内过量的乙酰胆碱，抑制胆碱能神经过度兴奋，消除或减轻中枢神经系统症状，兴奋呼吸中枢。后者可以促使被抑制胆碱酯酶恢复活力，消除肌肉症状。有机磷中毒者阿托品的耐受性显著增强，故宜尽早、足量并持续足够时间。短期重复给药，直至见到“阿托品化”，即瞳孔不再缩小、面红、皮肤潮红而干，心律加快、肺部啰音消失，然后改维持量，继用数日。改用维持量后，病情平稳24h以上，可逐渐减量停用。乐果中毒者常于好转3～ 4d后出现反复，甚至突然死亡，故维持量不宜过短。

    具体给药方法：轻度中毒者给予阿托品每次0.02～0.03mg/kg肌内注射；碘解磷定（解磷定）每次15mg/kg加入10%葡萄糖液静推，每2～4h重复l次，一般2次左右即可见效。中度中毒者予阿托品每次0.03～0.05mg/kg肌内注射，30～60 min l次；解磷定每次15～30mg /kg，每2～4h重复1次，症状好转药物减量，症状消失停药。中度中毒者予阿托品每次0.05～0.lmg/kg，静脉注射，10～20min重复给半量；碘解磷定30mg/kg静脉注射。30min 重复半量，根据病情减量及停药。如阿托品化后病情好转，可逐渐减少阿托品用量，延长用药间隔时间，防止过量，复能剂可随阿托品减量，待其全血胆碱酯酶活性恢复并稳定在50%～60%以上时两药可停用，但症状基本消失后至少还应观察24h，因部分患儿会有反复。

    保持呼吸道通畅：有机磷农药中毒死亡原因多为呼吸衰竭，保持呼吸道通畅，必要时氧疗，甚至需要机械通气。

    有机磷中毒反跳：以乐果最多见，多发生在抢救成功后2～3d，长至7d。原因是毒物清除不净，停药过早。

    中间综合征：急性有机磷中毒后2～3d，发生一种以肌肉麻痹为主的病，主要是对症治疗。

    其它治疗

    安定：试验证实安定可提高动物的LD50，改善中毒症状，对有机磷中毒有治疗和保护作用。它能间接抑制中枢乙酰胆碱的释放，并通过钙通道阻滞，抑制神经末梢异常冲动的发放，保护神经肌肉接头，改善肌震颤，保护心肌，预防和减轻中间综合征。儿童0.3mg/kg静注，单次最多不超过10mg，必要时4～10h后可重复使用，每日以2次左右为宜。

    可乐定：为中枢抗交感降压药，其作用机制可能是抑制突触前中枢神经乙酰胆碱的释放，特别是它能可逆地抑制中枢神经特定部位乙酰胆碱的合成与释放，并可逆性抑制中枢M受体。经反复试验证实其对有机磷中毒有保护和治疗作用，已试用于重症中毒者。剂量0.15mg，每8h l次，稀释后静注或静滴，好转后可改为口服0.15mg，每日2次。

    纳洛酮：中枢性呼吸衰竭或明显抑制，经抗毒治疗不能满意控制，或心搏骤停经复苏但脑呼吸中枢复苏不满意者，均可加用纳洛酮治疗，此药毒副作用小，并有催醒作用，儿童每次0.01～0.02mg/kg 静注，每天可用4～6次。

    甘露醇与糖皮质激素：凡有脑水肿迹象者，应用甘露醇降颅压药，重症可用甲基泼尼松龙等皮质激素治疗。生命支持与解毒治疗是儿童有机磷中毒紧急处理时密不可分的两个重要环节，缺一不可，只有及时处理、各步骤紧密配合才能取得好的疗效。