支气管结核诊治的专家共识

导读支气管结核（endobronchial tuberculosis，EBTB）是指发生在气管、支气管黏膜、黏膜下层及外膜（软骨和纤维组织）的结核病，属肺外结核，既往曾称为支气管内膜结核。 EBTB的确诊应包括微生物学和（或）病理学证据。 一、流行病学特点 约有10％-40％的活动性

    支气管结核（endobronchial tuberculosis，EBTB）是指发生在气管、支气管黏膜、黏膜下层及外膜（软骨和纤维组织）的结核病，属肺外结核，既往曾称为“支气管内膜结核”。 EBTB的确诊应包括微生物学和（或）病理学证据。

    一、流行病学特点

    约有10％-40％的活动性肺结核患者并发EBTB。肺结核合并EBTB患者中痰菌阳性者约占60％-70％，痰菌阴性者约占25％～30％。其余 尚有部分单纯性EBTB患者，即肺内未发现明显活动性结核病灶的EBTB，单纯性EBTB约占全部EBTB的5％-lO％。EBTB发病年龄多集中在青、 中年，女性发病明显多于男性，通常为2：1—3：l，因此临床上青年女性患者尤为多见。目前我国尚缺乏EBTB患病情况的流行病学数据，专家们在临床实践 中感到我国EBTB病例有明显增多趋势，应引起临床医师的重视。

    二、发病机制

    EBTB的感染途径主要有以下4种：

    （1）肺内病灶中的MTB随排痰过程直接感染支气管黏膜；

    （2）淋巴结结核累及并穿透气管、支气管壁形成支气管 瘘，含有MTB的干酪坏死物质直接侵犯气道壁；

    （3）MTB沿支气管树的淋巴管蔓延；

    （4）肺内病灶中的MTB通过血行播散至气管、支气管。

    其中又以前两 种途径最为多见。EBTB组织病理改变具有以下特征，在结核病变开始时，支气管黏膜充血水肿伴黏膜下淋巴细胞、中性粒细胞、巨噬细胞浸润。随着病情进-步 发展，巨噬细胞、上皮样细胞、朗汉斯巨细胞、T细胞、B细胞和成纤维细胞聚集在黏膜下形成了结核性肉芽肿，即结核结节。当支气管黏膜炎症过度增生形成息肉 或气道周围的淋巴结肿大压迫支气管或向支气管内突出时，表现为肿瘤样改变。MTB的脂**甘露聚糖上调外周血单核细胞间质胶原酶和产胶酶基因表达，这两 种细胞外基质蛋白质可消化胶原I、Ⅲ、Ⅵ以及其他基质蛋白质，从而使得肉芽肿中心开始形成干酪样坏死，且范围逐渐扩大。随着f酪样坏死物脱落排出，黏膜出 现糜烂、溃疡。在结核病变的愈合过程中，纤维结缔组织增生及挛缩引起支气管管腔不同程度的狭窄或阻塞。

    三、临床表现

    1.临床症状和体征：

    EBTB起病相对缓慢，症状和体征多样，常缺乏特异性，故单纯从症状和体征上诊断EBTB有一定困难。活动性EBTB患者常有 持续的刺激性咳嗽、咳痰、咯血，部分患者伴有发热、盗汗等症状；体征：听诊可闻及肺部局限性或弥漫性的哮鸣音，病变区域还可闻及干、湿性啰音等。遗留气道 结构明显破坏的非活动性EBTB患者，其临床症状主要包括：慢性持续性咳嗽、活动后气促、呼吸困难、喘鸣等。体征往往与其累及的气道大小及导致气道狭窄的 严重程度相关，表现为引流区域呼吸音低、喘鸣音、胸廓不对称、气管偏移等。故对有慢性持续性咳嗽、咳痰等症状的患者，且体检有局限性哮鸣音及干、湿啰音 者，应考虑EBTB的可能。支气管镜检查将有利于确诊。

    2.影像学表现：

    （1）X线胸片：对于肺结核并发EBTB的患者，普通X线胸片主要表现为肺结核的影像学改变，如肺部浸润性改变等。若受累的支气管 因结核病变而出现阻塞或闭塞时，X线胸片则可表现为引流区域的肺组织出现阻塞性肺炎、肺充气不良，直至肺不张。当阻塞的支气管局部存在活瓣效应时，引流区 域的肺组织亦可能出现肺过度充气的影像学改变；若病变反复迁延，还可出现阻塞远端的支气管扩张。对于少数单纯性EB佃患者，普通X线胸片可无明显异常发 现。因此，对临床疑似EBTB的患者，即使普通X线胸片未见明显异常亦不能完全排除E姗的可能，必要时应进-步进行支气管镜检查。
 

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    （2）胸部CT：与X线 胸片相比，胸部CT检查不仅能够较全面地观察到病变的范围、性状及其与周围器官之间的毗邻关系，同时还能够较为清晰地显示病变段支气管的形态学改变，如气 管、支气管壁的局部增厚，部分患者管壁可呈锯齿状或棘状突起，病损严重者呵出现气管、支气管腔的狭窄，甚至管腔闭塞。此外，CT检查还能对EBTB的累及 部位和范围、气管狭窄程度、狭窄段长度以及病损支气管的厚度等作出较为精确的判断。在中央气道因EBTB导致重度狭窄，常规支气管镜无法通过狭窄段时，胸 部CT检查可为医生了解和掌握狭窄段远端的气道及肺组织病损情况提供有力的帮助。

    （3）近年来，随着多排螺旋CT以及三维图像重建技术的完善和普及，CT 扫描采集到的信息通过处理后，可对病损支气管及其周围组织进行不同切面、不同角度和不同方式的观察，从而比较准确地了解和掌握病变区域的细微特征。利用 CT三维重建技术而产生的虚拟支气管镜影像可作为支气管镜检查的补充，对气管、支气管管壁以及管腔的情况进行观察，其精细程度可满足EBTB的诊断要求。 对已确诊的EBTB患者，病变段支气管的三维CT图像不仅能够准确的计算病变累及范围，更可以准确掌握气道狭窄的程度，从而为进一步支气管镜检查及制定腔 内介入治疗方案提供重要参考。

    四、支气管镜下分型

    支气管镜检查是诊断支气管结核的必要手段。对予EBTB的支气管镜下分型，目前尚缺泛统一的标准，国外有学者曾提出4型、7型及9型的分型标准。我 国学者根据EBTB组织病理学特征及其转归，同时综合国外文献，提出对EBTB治疗方案的选择及转归判断更具指导意义的“5型、2类”分型标准。即：l 型：炎症浸润型；Ⅱ型：溃疡坏死型；Ⅲ型：肉芽增殖型；Ⅳ型：瘢痕狭窄型；V型：管壁软化型。其支气管镜下的具体表现如下。

    I型（炎症浸润型）：气管、支气管黏膜充血、水肿，病变局部黏膜表面可见灰白色粟粒状结节，气道管腔由于黏膜及黏膜下组织肿胀而有不同程度的狭窄，此期病变在支气管黏膜处刷检涂片有较高的抗酸杆菌检出率，属结核病变的早期组织学改变。

    Ⅱ型（溃疡坏死型）：病变区域在 充血、水肿的基础上，局部出现边缘不整、深浅不一的溃疡，溃疡表面常有灰白色的干酪样坏死组织覆盖，溃疡的深度随病变程度而异，轻者仅局限于黏膜层，重者 可深达黏膜下层，并可导致气管、支气管软骨的破坏，病变区域触之易出血，属结核病变损伤的明显期，此时抗酸杆菌的检出率较高。由淋巴结结核形成支 气管瘘所致的EBTB多表现为此型。

    Ⅲ型（肉芽增殖型）：气管、支气管黏膜的充血、水肿减轻，黏膜的溃疡面开始修复，病变明显处可见肉芽组织增生，并将管壁部分阻塞，此时的组织学改变处于结核性损伤向修复期的过渡阶段，活检常可见到较典型的多核巨细胞及朗汉斯巨细胞。

    Ⅳ型（瘢痕狭窄型）：属结核性病变的愈合期，正常的气管、支气管黏膜组织被增生的瘢痕纤维组织所取代，由于瘢痕组织增生加之瘢痕挛缩常导致病变所累及的支气管管胶狭窄，重者可导致管腔闭塞，此时的结核性病变多已稳定或痊愈，刷检查找抗酸杆菌多为阴性，组织活检也多无异常发现。

    V型（管壁软化型）：受累处气管、支气管软骨环缺失或断裂，管腔因气管、支气案壁塌陷而出现不同程度的阻塞，尤以呼气相或咳嗽等胸内压增高时明显，病变段远端支气管可出现不同程度的支气管扩张，本型患者确诊时，结核性病变多已稳定或痊愈。

    根据上述5种类型EBTB的病理阶段，通常又可将EBTB分为2类，即：活动性EBTB（包括I型、Ⅱ型和Ⅲ型）和非活动型EBTB（包括Ⅳ型和V 型）。需要指出的是，EBTB转归是一个动态、连续的过程，同一个患者可在病程的不同阶段表现为不同的镜下分型，也可以同时表现出2种以上类型的特征，但 多以一种类型为主。

    五、治疗

    由于活动性EBTB和合并支气管狭窄的非活动性EBTB治疗的主要矛盾、转归和预后均存在明显差异，在治疗上应区别对待。对于活动性EBTB的治 疗，应以尽快控制结核的感染、避免耐药的产生、预防或减轻病变段气道遗留下器质性的狭窄和（或）软化为主要目标；而合并支气管狭窄非活动性EBTB的治疗 则主要是最大限度地恢复病变段气道的通畅，改善肺的通气和引流，尽可能保全肺功能。

    （一）活动性EBTB的治疗

    1.抗结核药物治疗：

    （1）全身药物的治疗：我国的“肺结核诊断和治疗指南”将EBTB归为肺外结核，一旦活动性EBTB诊断成立，即可按照指南要 求接受正规的全身抗结核治疗，疗程要求达到12个月以上。

    （2）气道内局部用药：MTB感染后，由予支气管盘液供应的特点、支气管病变部位内膜组织的破坏 及纤维增生，药物难以渗入到病变部位，所以单纯口服药物临床起效常较慢。一般认为，气道内给药能使药物直接作用于病灶区域，局部药物浓度大大超过血药浓 度。能有效地起到杀菌、抑菌效果。国内外的研究结果均显示，通过气道局部给予抗结核药物，可以加快痰菌转阴，促进病灶吸收。部分研究结果还显示，气道内给 药可以减少气遂狭窄的发生，但目前尚缺乏前瞻性、多中心、随机对照研究的依据，因此，气道内局部给药方法治疗EBTB仍属经验性治疗方法。
 

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    2.糖皮质激素的使用：

    绝太多数专家均认为，无论是全身抑或是气道局部，均不宜使用糖皮质激素。

    3.支气管腔内介入治疗：

    随着可弯曲支气管镜及其相关治疗技术的发展和普及，支气管镜介导下的腔内治疗技术在EBTB的治疗中发挥着越来越重要的作 用。在抗结核药物治疗的基础上，配合支气管镜下的腔内介入治疗，不仅可以提高EBTB的疗效，减少EBTB所致的各种并发症和后遗症，最大限度地保全患者 的肺功能，同时还能有效地解决一些传统药物治疗无法解决的问题，如阻塞性肺不张、气道瘢痕狭窄等。不同类型EBTB所选用的介入治疗技术以及干预的时机亦 不尽相同。

    （1）炎症浸润型：此时气道属MTB感染早期，黏膜主要表现为充血、水肿，管腔尽管有轻度狭窄，但引流多无明显障碍，腔内介入治疗的方法主要是 间断性应用支气管镜清除气道分泌物，同时配合局部应用敏感的抗结核药物，以控制MTB感染，减轻局部的炎症反应，促进病变的愈合。

    （2）溃疡坏死型：此时 气道处于结核性损伤的明显期，病变处的气道黏膜出现坏死并形成溃疡。局部黏膜组织充血、水肿，溃疡表面多有干酪样坏死组织所覆盖，加上局部黏液栓的形成， 易导致远端肺不张。此时若不及时采取支气管镜下的腔内介入治疗干预，很容易造成不可逆性的肺毁损，此型EBTB腔内介入治疗的主要目的是减轻病变气道的阻 塞，抑制局部炎症。通常采用的介入治疗方法：①间断性应用支气管镜清除气道腔内的黏液栓及干酪样坏死组织，以恢复气道的通畅。对于活检钳难以清除的坏死组 织，可采用冷冻、热烧灼等方法将坏死组织彻底清除。以往的经验表明，与热烧灼方法相比，冷冻治疗所引起的局部炎症反应相对较轻，可作为优先选择。对于病变 范围广泛且伴有明显气道狭窄的患者，可配合间断性的球囊扩张，以恢复并保持气道通畅。②在完成上述腔内介入治疗操作后，通常再给予抗结核药物局部灌注治 疗，以控制EBTB感染，减轻局部炎症反应，促进病变的愈合。③为防止支架植入后再狭窄的发生，此期EBTB所致的气道狭窄，若确需要支架植入者，宜选择 可以方便取出的硅酮支架或金属覆膜支架，金属网眼裸支架植入属于禁忌。

    （3）肉芽增殖型：此时气道的结核性病变处于由损伤向修复阶段转化，黏膜的溃疡坏死 面逐渐愈合，取而代之的是增生的肉芽组织，并可导致管腔狭窄。此型EBTB腔内介入治疗的主要目的是防止病变气道闭塞。可选用的介入治疗方法：①对过度增 生的肉芽组织可采用冷冻、热烧灼的方法予以清除；②对于病变范围广且明显管腔狭窄者，可选择适时腔内球囊扩张，以保持气道的开放状态；③在完成上述腔内介 入治疗操作后，通常可再给予抗结核药物局部注射治疗，以控制MTB感染，减轻局部炎症反应，促进病变愈合。在此需要特别强调，支气管镜引导下的各种腔内介入治疗是EBTB治疗的重要手段，但应该注意这一操作可潜在性引起EBTB的播散，故应特别强调，支气管腔内介入治疗必须在充分抗结核治疗基础上进行。

    （二）非活动性EBTB的治疗

    非活动性EBTB包括Ⅳ型和V型。患者的MTB感染多已得到有效的控制或已痊愈，而遗留下的气道结核性改变，药物治疗常难以奏效，因此需要通过腔内 介入治疗或外科手术的方法以恢复气道通畅，改善患者的肺功能，避免远端肺组织的进-步毁损。与传统的外科手术相比，腔内介入治疗具有操作简单、创伤程度 轻、术后恢复快等优点，患者易于接受，应作为首选治疗方法。

    1.支气管腔内介入治疗：

    （1）瘢痕狭窄型：通常可采用高压球囊扩张气道成形治疗，对此型中受累气道瘢痕轻度增生、管腔轻度狭窄的患者，可首先采用 腔内高压球囊扩张气道成形术，该方法的近期有效率可达到70％-90％，部分患者经扩张后瘢痕组织存在回缩现象，故需要反复地进行扩张治疗，大部分患者经 过2次以上的治疗后，受累气道即可基本恢复通畅。对于部分受累气道瘢痕组织增牛明显，管腔莺度狭窄，在单纯采用球囊扩张气道成形术治疗后效果欠佳的患者， 可根据三维CT影像的显示，对过度增生的瘢痕组织采用热烧灼的方法（如高频电刀、氩气刀或激光等）予以切除，其后再配合以球囊扩张气道成形术治疗，通过上 述联合治疗，绝大多数患者的气道均可基本恢复通畅，极少数经上述联合治疗反复多次仍难以维持气道开放状态的患者，则需要在此基础卜再联合进行腔内支架的植 入。原则上支架种类的选择以能够方便取出的硅酮支架或全覆膜金属支架为宜，由于金属网眼裸支架植入后存在着较高的再狭窄发生率，故需审慎使用，并且植入后 需进行密切的支气管镜检查随访。

    （2）管壁软化型：此型患者的气道壁支撑结构为永久性破坏或缺失，因此治疗的关键是重建气道壁的支撑结构，维持气道的通 畅。最有效的治疗方法是进行软化段气道腔内支架植入，由于此型患者的支架多为永久性植入，故应选用无覆膜的金属网眼支架，以部分保留气道的黏液清除和湿化 功能。我国临床上常用的金属支架有Ultraflex支架和wall支架，也可尝试用硅铜支架或全覆膜金属支架治疗一段时间，在气道硬化 后再取出支架。相比较而言，Ultraflex支架植入后的远期再狭窄发生率明显少于wall支架。支架植入后近期并发症有刺激性咳嗽、气道局部异物感及 支架移位；远期并发症有局部肉芽组织增生所致的再狭窄和金属支架疲劳性断裂（主要见于气管）。因此，为了及早发现和处理各种并发症，通常要求在支架植入后 1个月内，每周进行1次支气管镜检查，以了解支架是否处于最佳位置，并清理支架表面的渗出和分泌物。1个月后支架与组织基本溶合。由于植入后半年内均属肉 芽增生活跃期，故要求每个月进行1次支气管镜检查，以便早期处理支架腔内的新生肉芽组织。半年后支架周围组织相对稳定，对患者仅需要门诊随访，必要时可再 行支气管镜检查。采用气道雾化疗法和服用祛痰药物可使痰液清除更顺畅，并能显著降低支架植入后再狭窄的发生率。一旦发生支架植入后再狭窄，采用腔内冷冻治 疗可有效遏制局部肉芽组织增生。

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    2.外科手术治疗：

    对于非活动性EBTB可考虑外科手术治疗，如气管狭窄合并严重呼吸困难，并有窒息先兆者；支气管瘢痕狭窄超过管腔周径的2／3， 并合并有远端肺组织反复感染，或呈现支气管扩张及肺毁损等不可逆改变者。但目前对其确切的手术指征尚存在争议。EBTB外科手术治疗的时机和方式非常重 要，-般手术时机应选择在患者经过充分、规范的抗结核治疗，EBTB处于非活动期为宦。手术方式的选择应根据病变部位、累及范围、狭窄的严重程度及远端肺 组织的实际情况（如肺结核的病灶范围和肺毁损程度等）以及患者的肺功能状况而定。对于肺结核并发EBTB患者，手术方式多采用将狭窄段气管、支气管连同受 累肺叶-并切除，然后进行气管、支气管成形。对于其中病变范围局限、肺组织毁损较轻者，应尽可能进行气管、支气管的阶段性切除；而对于合并远端肺毁损、严 重支气管扩张或肺不张等不可逆病变的EBTB患者，手术范围应包括狭窄的支气管及远端肺组织，术式多采用袖状切除术。保证足够的切除长度、选择合适的缝 线、术中细致的吻合，以及使用自体组织覆盖加固吻合口等，可降低术后吻合口瘘和再狭窄的发生。围术期应给予足够疗程的抗结核药物治疗，以预防结核病复发和 再狭窄的发生。大多数情况下外科手术治疗EBTB的疗效令人满意。需要强调的是，随着支气管腔内介入治疗技术的发展和普及，多数EBTB患者均可通过腔内 介入治疗获得临床治愈，即使是拟选择外科手术治疗的患者，也应该先选择腔内介入治疗，在难以获得满意临床疗效的情况下，方可考虑外科手术治疗。