乌梅丸浅析

    乌梅丸出自《伤寒论》，原文：伤寒脉微而厥，至七、八日，肤冷，其人躁无暂安时者，此脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔，蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。乌梅丸方：乌梅三百枚，细辛六两，干姜十两，黄连一斤，当归四两，附子六两去皮炮，蜀椒四两炒出汗，人参六两，黄柏六两，桂枝六两去皮。

    乌梅丸中暗含5个方：蜀椒、人参、干姜——大建中汤；细辛、桂枝、当归——当归四逆汤；干姜、附子——四逆汤；黄连、桂枝、干姜、人参——黄连汤；干姜、黄连、人参——干姜芩连人参汤。《金匮要略》提到：“夫肝之病，补用酸，助用焦枯，益以甘味之药和之。”所以用乌梅补肝安蛔，黄连和黄柏清热佐助。乌梅和黄连又可安心除烦。原文重点是要让蛔厥和脏厥区别开来，脏厥和蛔厥都有“脉微而厥”、“肤冷”、烦躁的症状，但是蛔厥有“当吐蛔”、“得食而呕”并且烦躁时有间歇性的特点。原文中“又主久利”很重要，认为是本方的主症之一，因为方中君药乌梅有收敛止泻的作用。临床久泻用乌梅丸，乌梅用80克，效果很好。原文中“又主久利”之“久利”可能是由于蛔虫病导致的，也有可能是独立于蛔虫病的一种病症。另外也有可能是后人加入的，因为张仲景其他的方中是不用乌梅收敛止利的，而且把它放到最后也不符合经文的排列风格。但不管怎样，“又主久利”是本方的主症之一。

    当归四逆汤和四逆汤的主症都是“脉微而厥”，但是乌梅丸还有一个主症，就是绞痛。大建中汤治疗“心胸中大寒痛”，同时当归四逆汤和黄连汤也可以治疗痛症，方中蜀椒、细辛、桂枝、当归、附子都可以止痛，君药乌梅安蛔止痛。所以乌梅丸可治疗一切痛症，特别是内脏绞痛。

    一般得蛔虫病的患者病程都比较久，所以乌梅丸的病机是蛔虫病，日久伤正，气血不足，夹杂内热，蛔虫上攻导致胆部绞痛、脉微而厥，蛔虫内伤脾胃又可能出现下利等症状。乌梅丸的症状可以理解为“蛔病日久，蛔虫上攻，胆区绞痛，脉微而厥，或时烦，得食而呕，或渴，气上撞心，心中疼热者，或下利者，乌梅丸主之”或者是“厥阴病，实邪攻冲，心腹绞痛，脉微而厥，或时烦，得食而呕，或渴，气上撞心，心中疼热者，或下利者，乌梅丸主之”。

    综上所述，乌梅丸有三大主症：绞痛、脉微而厥、久利。兼症主要是：烦、呕。分别与五个不同功效的经方对应。绞痛对应的是大建中汤和当归四逆汤，脉微而厥对应的是四逆汤和当归四逆汤，久利对应的是乌梅，烦对应黄连汤，呕对应大建中汤和干姜芩连人参汤。另外渴对应乌梅，气上撞心对应桂枝，心中疼热对应黄连、黄柏。

    现举郭永红主任临床案例一个：

    李英成，男，42岁。2012年3月17日就诊。头痛剧烈3天，西医诊断：颈椎间盘突出症。患者于3天前受寒后引起头部疼痛剧烈，刻诊：面色萎黄，颈部僵硬，后头部和侧头部疼痛剧烈，时有头晕，口干口苦，胸闷，语音低，平素畏寒，不喜饮，特别是冷水，宿有慢性结肠炎，时有腹痛腹泻，舌质淡，有齿痕，苔微黄腻，脉沉细。证属寒热错杂，寒邪痹阻，方用乌梅丸合麻黄附子细辛汤合颈痛方（郭永红经验方，由葛根、川芎、羌活、威灵仙、姜黄、蔓荆子、白芷组成）合丹参饮加减，其中附子用30克，先煎半个小时，葛根用60克，川芎用30克。共5剂。二诊时诉服药1剂后颈部僵硬、头痛明显缓解，5剂后症状好了八成。二诊原方适当减少剂量，并加入鹿角霜10克。