妇产科感染性疾病的临床治疗

    正常情况下阴道内存在大量寄殖菌，包括各种需氧菌、兼性厌氧菌和专性厌氧菌。妇产科感染大多为多种病原菌的混合感染，2／3以上感染病例可分离出厌氧菌。因此早期诊断，针对可能的病原菌及感染部位选择合适的抗菌药物对预后至关重要。

    1  前庭大腺和尿道旁腺感染

    常为混合感染，且常以厌氧菌为主。最常检出的厌氧菌为脆弱类杆菌、消化链球菌，而淋球菌检出率高达20％，其他常见的需氧菌为大肠埃希菌、变形杆菌和克雷伯菌属。腺导管梗阻为主要诱因。在病程初期可局部热敷或用高锰酸钾溶液坐浴，脓肿形成后通常需外科切开引流。严重软组织感染者，选用抗生素需针对厌氧菌和革兰阴性杆菌，可予克林霉素每12小时600—900mg加庆大霉素1.5mg／kg，每日2次静脉滴注。

    2  阴道炎

    阴道炎的常见病原体为念珠菌属、滴虫和厌氧菌属，且往往混合感染。
    念珠菌性阴道炎临床表现常为外阴瘙痒和粘稠的干酪样分泌物，其致病菌80％~90％系白色念珠菌。治疗以阴道内局部用药为主，每晚睡前放置。治疗方案包括：制霉菌素栓剂10万u 14天疗法，痊愈率超过90％；克霉唑栓剂单剂500mg，或每日200mg，连用3天，或每日100mg，连用7天；咪康唑栓剂也是有效药物之一，每日200mg，连用3天。咪唑类及三唑类口服亦可应用，但疗效并不优于局部用药。可选用酮康唑200mg口服，每日2次，3~5天。再发性感染可于月经周期第5~11天局部应用抗真菌药物或第5~6天予口服治疗。
    滴虫性阴道炎临床表现多为外阴瘙痒及大量泡沫样分泌物伴恶臭。标准疗法为甲硝唑2g，单剂口服，痊愈率95％。替代方案为甲硝唑250mg，每日3次，或500mg，每日2次，疗程7天。妊娠期前3个月禁用甲硝唑，可予克霉唑栓剂局部治疗。为防止和预防复发，性伴侣需同时接受治疗。滴虫性阴道炎易在月经后复发，故月经后连续复查阴道分泌物3次滴虫阴性的患者方为治愈。
    若临床表现为恶臭的阴道分泌物则考虑细菌性阴道炎，常见病原菌为阴道加德诺菌、普雷沃菌属和消化链球菌等厌氧菌及人支原体。治疗方案包括：甲硝唑250mg，每日3次或500mg，每日2次，疗程7天；甲硝唑2g单剂口服；克林霉素300mg，每日3次，疗程7天；头孢羟氨苄500mg，每日2次口服7天。后两者可用于孕妇。局部应用2％克林霉素栓剂5gI每晚阴道内放置，疗程7天；0.75％甲硝唑凝胶5g，每日2次阴道内放置共5天。治疗期间禁止性生活，男女双方同时治疗。

    3  子宫颈炎

    粘液脓性子宫颈炎的主要病原体包括淋球菌、沙眼衣原体及单纯疱疹病毒等。急性发病考虑淋球菌感染者治疗首选头孢曲松125~250mg单剂给药；其他还可选用头孢唑肟500mg、头抱噻肟500mg或大观霉素2g，1次肌肉给药；环丙沙星500mg、氧氟沙星400mg或诺氟沙星800mg，1次口服；头孢呋辛酯1g加用丙磺舒1g顿服。由于30％~60％的淋球菌性宫颈炎患者合并衣原体感染，故需同时治疗。推荐方案为多西环素100mg，每日2次或米诺环素每天晚上100mg口服，疗程7天。替代方案为阿齐霉素1000mg单剂口服；红霉素500mgI每日4次，或氧氟沙星300mgI每日2次，口服7天。急性期禁止性生活。慢性宫颈炎可用新霉素溶液局部涂敷，或用电灼、激光治疗，以促使消炎及上皮生长。对于子宫颈肥大、糜烂面广者可考虑做子宫颈锥形切除术。

    4  盆腔感染

    盆腔感染泛指盆腔炎症，但临床上常指急性输卵管炎，也称急性子宫附件炎、急性盆腔炎。常见病原菌为淋球菌、衣原体、厌氧菌、肠杆菌科及链球菌。本病通常为一种以上病原菌的混合感染，往往有厌氧菌，因此抗菌药物的抗菌谱需覆盖上述病原菌。体温＜38℃，白细胞计数≤11.0×109/L，无腹膜炎证据，肠鸣音活跃，能口服药物的轻、中度感染患者可以门诊治疗。
    治疗方案为：
    ①阿莫西林-克拉维酸每8小时625mg口服或本品注射剂每8小时1.2g静脉滴注；氨苄西林-舒巴坦每8小时1.5g静脉滴注；
    ②氧氟沙星300mg，每日2次口服加克林霉素300mg，每日3次口服。
    病情危重的住院病人可采用：
    ①克林霉素每12小时600~900mg联合庆大霉素首剂2mg／kg，继以1.5mg／kg，每日2次静脉滴注；
    ②头孢噻肟每8小时2g或头孢曲松每日2g联合甲硝唑500mg，每日2次静脉滴注。
    部分患者有合并沙眼衣原体可能，故上述方案还可联合多西环素100mg每日2次口服；孕妇或乳妇可改用罗红霉素每日300mg或红霉素500mg，每日3次口服。静脉给药需用至症状、体征缓解后至少48小时，总疗程均为14天。如经适当抗菌药物治疗后，发热仍持续或盆腔有肿块，考虑盆腔脓肿形成者，应手术切除或引流。慢性盆腔炎单独应用抗菌药物疗效不佳时，可考虑与肾上腺皮质激素合用，并用离子透人等物理疗法。盆腔内如有炎性包块久治无效者，需手术引流或切除病灶。

    5  感染性流产

    绝大多数为混合感染。最常见病原菌为革兰阴性杆菌，尤其是大肠埃希菌、链球菌、肠球菌属和厌氧菌，特别是消化链球菌和产β内酰胺酶类杆菌属；淋球菌和沙眼衣原体亦常见。产气荚膜杆菌多见于非法堕胎，以溶血、黄疽、低血压、肾功能衰竭和弥散性血管内凝血为特征表现，病死率50％~85％。早期抗生素治疗对预防盆腔内血栓性静脉炎、盆腔脓肿和感染性休克的发生至关重要。手术清除宫内坏死组织，保持引流通畅亦是决定预后的关键因素，轻、中度感染者可选用氨苄西林-舒巴坦每8小时3g或阿莫西林-克拉维酸每6小时1.2g静滴。疑为脓毒血症或感染性休克者需联合用药，以覆盖可能病原菌。
    治疗方案包括：
    ①克林霉素每8小时600mg或甲硝唑每8小时500mg静滴联合氨苄西林每6小时2g静滴和氨基糖苷类；
    ②第三代头孢菌素（如头孢噻肟每8小时2g或头孢曲松每12小时2g）联合甲硝唑每8小时500mg或克林霉素每12小时900mg静滴；由于本方案对肠球菌属无效，可加用氨苄西林；耐甲氧西林葡萄球菌高度流行区宜加用万古霉素；
    ③亚胺培南每12小时1g静脉滴注。
    梭状芽胞杆菌如产气荚膜杆菌引起的脓毒血症应用大剂量青霉素治疗。

    6  产后子宫内膜炎

    产褥感染仍是引起产妇死亡的重要原因之一，若不及时诊治，预后严重。产后子宫内膜炎发生率约5％，通常为生殖道需氧菌和厌氧菌的混合感染。需氧菌常见的有大肠埃希菌、阴道加德诺菌和链球菌，厌氧菌常见者为类杆菌属、普雷沃菌属和消化链球菌。治疗首先应清除宫内的残留胎盘组织和坏死组织，并做细菌培养。绝大多数宫内感染为混合感染，因此即使血中仅分离到一种病原菌，选用的抗生素覆盖面也需广。
    治疗方案为：
    ①克林霉素每12小时600~900mg，联合庆大霉素1.5mg／kg，每日2次静滴，治愈率90％~95％；
    ②氨苄西林-舒巴坦每8小时3g或阿莫西林-克拉维酸每6小时1.2g静滴，其疗效与克林霉素联合庆大霉素相仿；
    ③如为A组链球菌子宫内膜炎，选用青霉素1200万~1600万u／d静滴，亦可选用克林霉素、头孢唑啉或红霉素。抗菌药物需用至热退后48小时。