酒精性肝病的临床诊治

    酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭；该病是我国常见的肝脏疾病之一，严重危害人民健康。为进一步规范酒精性肝病的诊断和治疗，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制定了本《指南》。其中推荐的意见所依据的证据等级共分为3个级别5个等次，（表1），文中以括号内斜体罗马数字表示。
 

    本《指南》旨在帮助医生对酒精性肝病诊治作出正确决策，并非强制性标准；也不可能包括或解决该病诊治中的所有问题。因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。由于酒精性肝病的研究进展迅速，本《指南》仍将根据需要不断更新和完善。

    一、酒精性肝病临床诊断标准

    1、有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或2周内有大量饮酒史，折合酒精量＞80g/d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。乙醇量换算公式为：g＝饮酒量（ml）×乙醇含量（%）×0.8。
    2、临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛等症状和体征。临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝脏等症状和体征。临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝脏等症状和体征。
    3、血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、谷氨酰转肽酶（GGT）和平均血细胞比容（MCV）等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常，AST/ALT＞2，有助于诊断。
    4、肝脏B超或CT检查有典型表现。
    5、排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等。
    符合1、2、3和5条或1、2、4和5条可诊断酒精性肝病；仅符合1、2和5条可疑诊酒精性肝病。

    符合酒精性肝病临床诊断标准者，其临床分型诊断如下：
    （1）轻症酒精性肝病：肝脏生物化学、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。
    （2）酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST可轻微异常。
    （3）酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清总胆红素增高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺炎、急性肾功能衰竭、上消化道出血，可伴有内毒素血症。
    （4）酒精性肝纤维化：症状及影像学无特殊。未做病理检查时，应结合饮酒史、血清纤维化指标标志（透明质酸、Ⅲ型胶原、IV型胶原、层粘连素蛋白）、GGT、AST/ALT、胆固醇、Apo载脂蛋白-A1、总胆红素、α2巨球蛋白、铁蛋白、稳态模式胰岛素抵抗等改变，这些指标并非十分敏感，应联合检测。
    （5）酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变。

    二、酒精性肝病影像学诊断

    影像学检查用于反应肝脏脂肪浸润的分布类型，粗略判断弥漫性脂肪肝的程度，提示是否存在显性肝硬化，但其不能区分单纯性脂肪肝与NASH脂肪性肝炎，且难以检出＜33%的肝细胞脂肪变。应注意弥漫性肝脏回声增强以及密度降低也可见于肝硬化等慢性肝病。

    （一）B超诊断
    1.肝区近场回声弥漫性增强（强于肾脏和脾脏），远场回声逐渐衰减；
    2.肝内管道结构显示不清；
    3.肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝；
    4.彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常；
    5.肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。
    具备上述第1项及第2～4项中一项者为轻度脂肪肝；具备上述第1项及第2～4项中两项者为中度脂肪肝；具备上述第1项以及第2～4项中两项和第5项者为重度脂肪肝。

    （二）CT诊断
    弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比≤1。弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值≤1.0，但＞0.7者为轻度；肝/脾CT比值≤0.7但＞0.5者为中度；肝/脾CT比值≤0.5者为重度。

    三、酒精性肝病组织病理学诊断

    酒精性肝病病理学改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，可分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎肝纤维化和肝硬化。

    （一）单纯性脂肪肝
    依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度（F0-4）：F0为5%肝细胞脂肪变性；F1为5%～30%肝细胞脂肪变性；F2为31%～50%肝细胞脂肪变性；F3为51%～75%肝细胞脂肪变性；F4为75%以上肝细胞脂肪变性。

    （二）酒精性肝炎肝纤维化
    酒精性肝炎的脂肪肝程度与单纯性脂肪肝一致，分为4度（F0-4）。依据炎症程度分为4级（G0-4）：G0无炎症；G1腺泡3带呈现少数气球样肝细胞，腺泡内散在个别点灶状坏死和中央静脉周围炎；G2腺泡3带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，出现Mallory小体，门管区轻至中度炎症；G3腺泡3带广泛的气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，出现Mallory小体和凋亡小体，门管区中度炎症伴/或门管区周围炎症；G4融合性坏死和/或桥接坏死。依据纤维化的范围和形态，肝纤维化分为4期（S0-4）：S0无纤维化；S1腺泡3带局灶性或广泛的窦周/细胞周纤维化和中央静脉周围纤维化；S2纤维化扩展到门管区，中央静脉周围硬化性玻璃样坏死，局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化；S3腺泡内广泛纤维化，局灶性或广泛的桥接纤维化；S4肝硬化。
    酒精性肝炎肝纤维化组织病理学诊断报告
    酒精性肝炎F（0-4）G（0-4）S（0-4）】
    注：F：脂肪肝分度；G：炎症分级；S：纤维化分期

    （三）肝硬化

    肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性。

    四、酒精性肝病的治疗

    （一）评估方法
    有多种方法用于评价酒精性肝病的严重程度及近期存活率，目前有以下几种方法：Child-Pugh积分系统、凝血酶原时间-胆红素判别函数（Maddrey判别函数）和终末期肝病模型（MELD）分级等，其中Maddrey判别函数有较高价值，其判别函数公式为：4.6×[实际凝血酶原时间－标准凝血酶原时间（秒）]＋血清胆红素（mg／dl）。

    （二）治疗原则
    治疗酒精性肝病的治疗原则是：戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度；改善已存在的继发性营养不良和对症治疗对酒精性肝硬化及其并发症。
    1. 戒酒
    戒酒是治疗酒精性肝病的最主要措施（Ⅲ）。戒酒过程中应注意戒断综合征（包括酒精依赖者，神经精神症状的出现与戒酒有关，多呈急性发作过程，最低限度有四肌抖动及出汗等症状，严重者有戒酒性抽慉或癫痫样痉挛发作）的发生（Ⅲ）。
    2. 营养
    支持酒精性肝病患者需良好的营养支持，在戒酒的基础上应提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、维生素C、维生素K及叶酸（Ⅱ-2）。
    3. 药物治疗
    （1）糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎患者的生存率（Ⅰ）。
    （2）美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常（Ⅰ）。
    （3）多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势（Ⅰ）。甘草酸制剂、水飞蓟素类和多烯磷脂酰胆碱等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标（Ⅱ-2，Ⅱ-3）。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应（Ⅲ）。
    （4）酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理改变，应重视抗肝纤维化治疗（Ⅲ）。对现有多个抗肝纤维化中成药或方剂今后应根据循证医学原理，按照新药临床研究规范 （GCP） 进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以客观评估其疗效和安全性。
    （5）积极处理酒精性肝硬化的并发症（如门脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等）（Ⅲ）。
    （6）严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，要求患者肝移植前戒酒3～6个月（Ⅱ-2）。