重症急性胰腺炎（SAP）的早期治疗

    重症急性胰腺炎（ severe acute pancreatitis，SAP）死亡率高，占整个急性胰腺炎的10%~20%。20世纪80年代，多数病例死于疾病早期，近年来，随着重症急性胰腺炎（SAP）外科治疗的进展，治愈率有所提高，但总体死亡率仍高达17%左右。器官衰竭和感染性胰腺坏死是其主要死因。重视重症急性胰腺炎（SAP）早期治疗是改善患者预后、降低病死率的关键。现简述重症急性胰腺炎（SAP）早期治疗的要点。

    一、早期去除重症急性胰腺炎（SAP）病因

    重症急性胰腺炎（SAP）的常见病因有胆石症、乙醇、内分泌与代谢障碍，少见病因有药物、感染等。在我国，胆道疾病是其最主要病因，其次是乙醇，两者合计约占80%。对胆源性胰腺炎，推荐在发病后24～48h内行急诊内镜治疗以及时去除病因，阻断重症急性胰腺炎（SAP）病情的进一步发展。有学者认为，急诊内镜逆行胰胆管造影和经皮经肝胆管穿刺置管引流能改善重症急性胆源性胰腺炎预后，减少并发症，降低病死率，缩短平均住院天数。南昌大学第一附属医院对135例重症急性胆源性胰腺炎行急诊内镜下治疗，成功率为100%，85例行鼻胆管引流，48例行胆管或胰管支架植入，78例行乳头肌切开取石，127例（94. 1%）内镜治疗后腹痛缓解，体温恢复正常，症状得到有效控制，肝功能明显改善。全面开展重症急性胆源性胰腺炎的内镜下微创治疗、及时行胆道减压、去除重症急性胰腺炎（SAP）病因、阻断重症急性胰腺炎（SAP）病情进一步发展是提高重症急性胆源性胰腺炎救治成功率的重要因素。

    高三酰甘油血症引起的重症急性胰腺炎（SAP）需于治疗早期紧急降血脂。三酰甘油水平超过10 mmol/L即会引发胰腺炎，其机制与游离脂肪酸攻击血管内皮细胞、腺泡细胞引起缺血和胰腺损伤，乳糜微粒引起高粘滞血症导致胰腺毛细血管缺血性酸中毒有关。国内外研究显示，高三酰甘油血症引起胰腺炎者病情较血脂正常者更严重，并发症发生率和死亡率更高。紧急降血脂的治疗目标是将三酰甘油水平至少降至低于5 mmol/L。以防止胰腺进一步受损。可采用肝素、胰岛素、血脂吸附和血浆置换等治疗方法，可采用降脂药物（尤其是贝特类药物）和低脂膳食维持治疗。酒精性胰腺炎患者因长期饮酒，常合并高脂血症，若三酰甘油水平高于10 mmol/L，亦需行紧急降血脂治疗。药物性胰腺炎患者应及时停用相关药物。妊娠并发胰腺炎者可考虑中止妊娠，对控制病情发展、改善预后非常重要。

    二、早期阻断全身炎性反应综合征（ systemicinflammatory response syndrome，SIRS）的发生

    重症急性胰腺炎（SAP）早期大量促炎细胞因子过度释放，促炎和抗炎细胞因子平衡破坏，导致炎性反应失控，造成SIRS。有效清除炎性介质是预防多器官功能衰竭的关键。高容量血液滤过在替代肾脏功能、稳定内环境、清除炎性介质和中分子物质方面起重要作用。有研究显示，早期高容量血液滤过有助于改善重症急性胰腺炎（SAP）合并多器官功能障碍者的预后。我院刘丕等在重症急性胰腺炎（SAP）起病24～72 h内进行高容量血液滤过，明显改善患者生化指标、氧合情况和临床症状，降低APACHEⅡ评分，提高治愈率，降低病死率，缩短住院时间。

    重症急性胰腺炎（SAP）早期腹腔可有大量血性渗液，内含胰蛋白酶、促炎细胞因子、细菌和内毒素等，可引起腹膜水肿、腹腔间隔室综合征、SIRS和器官功能衰竭。腹腔灌洗能减轻胰腺及全身的炎性反应。Ranson和Spencer在1978年报道了腹腔灌洗治疗急性胰腺炎的临床对照研究，结果表明腹腔灌洗可改善临床症状，降低重症急性胰腺炎（SAP）的早期病死率。2005年我院徐萍等报道分析了35例腹腔灌洗患者的资料，结果显示无一例死亡、继发感染或转手术治疗。对腹腔灌洗治疗重症急性胰腺炎（SAP）的体会如下：
    ①患者入院后一旦确诊重症急性胰腺炎（SAP）且有腹腔渗液，应及早（48 h内）进行腹腔灌洗引流，过迟则影响治疗效果。
    ②灌洗要彻底，应洗净腹腔中渗液和坏死组织碎屑，充分引流。
    ③腹腔灌洗术后须每日记录出入量及引流液性状，每日或隔日检测引流液淀粉酶水平、细胞数或行细菌培养。
    ④待引流液颜色变清、实验室检查各项指标基本正常、患者症状和体征基本消失，可闭管ld，若病情稳定即可拔管。
    除以上2种阻断SIRS的方法外，药物治疗不可或缺，如糖皮质激素、环氧合酶2抑制剂、乌司他丁、生长抑素等，在临床中均取得良好的疗效。

    三、限制性早期液体复苏、纠正休克及维护器官功能稳定

    重症急性胰腺炎（SAP）发作后数小时内，由于大量活化酶和酶分解产物的释放，致使大量炎性物质渗出，体液丢失量很大，严重者可使循环量丧失40%，早期即出现低血容量性休克，若不积极抗休克，将发生多器官功能衰竭，这是患者早期死亡的原因之一。但过度补液会增加急性呼吸窘迫综合征、腹腔间隔室综合征的发生率。因此，液体复苏既要维持血流动力学稳定，又要防止急性呼吸窘迫综合征、腹腔间隔室综合征的发生。为此，提出了限制性早期液体复苏的理念，强调注重以下4个环节：
    ①控制恰当的液体总量；
    ②调配恰当的输液成分；
    ③调控恰当的输液速度；
    ④掌握液体复苏总量达标的标准。
    应在血流动力学监测和严密临床观测下对重症急性胰腺炎（SAP）患者进行合理的液体复苏，尤其需注重补充胶体、纠正低血容量，做到量出为入，注意动态平衡；做到因病、因时、因人而异，遵循个体化原则；减少休克、肺水肿、呼吸衰竭、肾功能衰竭、腹腔间隔室综合征等并发症的发生，为重症急性胰腺炎（SAP）的后期治疗打下良好的基础。

    四、早期重视恢复肠功能、肠内营养和合理使用抗生素以防止感染

    重症急性胰腺炎（SAP）最常见的并发症之一是肠麻痹和肠衰竭，常发生在其他器官衰竭之前，这既是多器官功能衰竭的一种局部表现，又是引发和加重多器官功能衰竭的“动力部位”和“扳机因素”，严重时由于腹压增高可引起腹腔间隔室综合征，导致腹腔器官缺血，甚至死亡。因此，及时预防和治疗肠麻痹，对控制多器官功能衰竭的发生具有重要意义。我们高度重视早期应用大黄、芒硝治疗重症急性胰腺炎（SAP）引起的肠麻痹和肠衰竭，并一直在探索大黄、芒硝的给药时间与方式。我院陈幼祥等的前瞻性观察中，38例重症急性胰腺炎（SAP）患者早期（发病48 h内）应用大黄、芒硝导泻，与非早期（发病48 h后）导泻者比较，早期导泻者肠鸣音恢复及腹胀缓解更快，感染发生率更低，提示早期用大黄、芒硝导泻可缓解患者腹胀、促进肠蠕动、恢复肠功能、降低感染发生率。此后，我们采取“立体式全方位方法”，进一步细化大黄、芒硝的给药方式、剂量及疗效判断标准，显著提高了治疗效果，成为我院重症急性胰腺炎（SAP）早期规范治疗的必备措施。具体方法如下：生大黄片100 g，用约100 ml 70℃～80℃水浸泡10～15 min，适当冷却后饮用。腹泻重者生大黄减量。效果不佳者加入6～10 g芒硝。可间隔2～4 h重复服用。对频繁呕吐或不能耐受者，可行胃管给药，给药后夹管2 h再开放。对口服大黄、芒硝效果不佳者，可用大黄水灌肠，或将500 g皮硝装入布袋平敷于腹部，若皮硝变湿、变硬，立即更换。肠功能恢复的判断：患者肠鸣音>3次／min，排便多于2次/d，腹痛、腹胀明显缓解。根据患者个体反应调整大黄、芒硝用量，控制排便次数2～4次／d。

    早期肠内营养的时机一直存在争议，不少临床医师担心过早行肠内营养会加重重症急性胰腺炎（SAP）病情。我院对2008年1月至2009年12月收治的60例重症急性胰腺炎（SAP）患者进行了肠内营养时机的前瞻性研究，结果显示重症急性胰腺炎（SAP）患者发病2～4 d且通便后给予早期肠内营养是安全可行的，不仅未加重重症急性胰腺炎（SAP）病情，还可减少并发症发生率、缩短住院时间、减少住院费用。回顾分析我院13年来1216例重症急性胰腺炎（SAP）患者营养支持模式的变化显示，早期肠内营养比例逐年增加，全肠外营养比例逐年减少，早期肠内营养开始时间也逐渐提前。改变营养模式和维护肠黏膜屏障是我院重症急性胰腺炎（SAP）救治成功率高的重要因素之一。

    重症急性胰腺炎（SAP）合并胰腺及胰周坏死继发感染称为感染性胰腺坏死，其死亡率约为25%～30%。感染性胰腺坏死是急性胰腺炎死亡的主要因素之一。国内指南推荐对重症急性胰腺炎（SAP）患者常规应用抗生素，但易导致抗生素耐药和二重感染，对此国内外学者一直存在争议。2006年的美国大学胃肠病学指南不推荐胰腺坏死患者预防性使用抗生素。2007年美国胃肠病学会建议CT显示胰腺坏死大于30%者预防性使用抗生素。近年多个Meta分析显示预防性使用抗生素并不能降低胰腺坏死患者的病死率或预防坏死、感染发生。根据降钙素原水平预测感染性胰腺坏死的敏感度和特异度分别为80%和91%。我们认为重症急性胰腺炎（SAP）患者降钙素原水平高于0.5 ng/ml时可预防性使用抗生素。早期使用抗生素应遵循“抗菌谱以革兰阴性菌和厌氧菌为主，并能通过血胰屏障”的原则。

    总之，重症急性胰腺炎（SAP）目前仍是临床上难以攻克的堡垒。重症急性胰腺炎（SAP）的死亡高峰主要在急性期和残余感染期。残余感染的发生与早期治疗密切相关。重视重症急性胰腺炎（SAP）早期治疗是改善患者预后、降低病死率的关键。