降压药的临床合理应用

    国内外几个重要的高血压治疗指南（指南）将利尿剂、B2受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）以及a2受体阻滞剂作为一线抗高血压药物。六大类抗高血压药物的广泛应用，使高血压治疗及控制状况得到改观，大大降低了全球心血管病发生和死亡的危险。但目前如何正确选择及合理使用抗高血压药物，更大程度地使高血压患者，从抗高血压药物治疗中获益，是我们今后面临的重要任务之一。本文就各类降压药的副作用、正确应用及联合应用问题作阐述。

    1.利尿剂

    利尿剂使细胞外液容量减少、心排血量降低，并通过利钠作用使血压下降。利尿剂降压作用缓和，服药2-3周后作用达高峰，适用于轻、中度高血压，尤其适宜于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。可单独用，并更适宜与其他类降压药合用。有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。噻嗪类应用最普遍，但长期应用可引起血钾降低及血糖、血尿酸、血胆固醇增高，糖尿病及高脂血症患者宜慎用，痛风患者禁用；保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACE抑制剂合用，肾功能不全者禁用；袢利尿剂利尿迅速，肾功能不全时应用较多，但过度作用可致低血钾、低血压。另有制剂吲达帕胺，同时具有利尿及血管扩张作用，能有效降压也易引起低血钾。

    2.B受体阻滞剂

    2.1 B受体阻滞剂的副作用：
    主要的副作用为分布于气管、支气管、血管平滑肌及糖、脂肪代谢系统的B-2受体的阻断作用，主要有喘息、末梢血管疾病的加重、糖代谢异常、脂肪代谢异常、心衰等，但是一般情况下轻微的反应是可以预防的。B-1受体的过度阻滞也可引起窦性心动过缓或低血压。

    2.2 B受体阻滞剂的应用：
    ①适用于无并发症的高血压，心律较快的年轻高血压患者，降压效果好；
    ②据报道B-1受体阻滞剂可预防心肌梗死后的心律失常以及改善预后，因此将B1受体阻滞剂可作为治疗合并快速性心律失常的抗高血压药物；
    ③B-1受体阻滞剂对心脏功能低下患者的心脏功能及预后都有明显的改善作用，因此B-1受体阻滞剂可作为治疗心脏功能低下或心衰的药物；
    ④B受体阻滞剂可增强胰岛素抵抗，可抑制低血糖时的交感神经刺激症状。在国外目前已不作为合并糖尿病高血压的首选药物。但在对糖尿病合并缺血性心脏病患者的治疗巾。B-1受体阻滞剂的治疗效果较非糖尿病患者效果好；
    ⑤外科手术前使用B-1受体阻滞剂进行血压管理，用于合并冠状动脉疾患的非心脏手术时患者生存率较高。在对主动脉夹层患者的治疗中，B-1受体阻滞剂可减轻血管壁紧张性，减慢收缩期血压的上升速度，因此作为治疗主动脉夹层的首选药物。其他如甲状腺机能亢进，偏头疼的治疗，B-受体阻滞剂也较为有效。

    3.CCB

    3.1 CCB对脑的保护作用
    CCB具有高度的脑保护作用，与利尿剂、B受体阻滞剂相比，对脑卒中（致死性，非致死性）等的发病有明显的抑制作用，并以其切实、安全的降压效果，成为有效改善脑循环，保护神经细胞的理想降压药物，而且使用CCB可使痴呆的发病率较低。荟萃分析表明，用CCB治疗高血压，对降低卒中发生率最为有效。

    3.2 CCB对心脏的保护作用
    ACEI及CCB可使心肌肥厚减轻，对冠状动脉痉挛引起的心绞痛的发生率有明显的降低作用。但对心肌梗死、心衰等的心血管意外的预防及抑制作用，CCB与其他药物相比效果较弱。短效CCB还可加重心衰患者的死亡率。

    3.3 CCB对肾脏的保护作用
    为了防止肾功能损害的进一步发展，进行严格地全身血压控制是非常必要的。在使用了CCB后，蛋白尿的发生率可明显降低，特别是糖尿病患者效果显著，因此使用CCB对糖尿病患者进行降压治疗的同时还可预防蛋白尿的产生。

    4.ACEI和ARB

    ACE I与ARB均作用于肾素血管紧张素系统或减少血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）的形成或阻断ATⅡ与受体结合从而抑制它发挥生物学作用。这两大类降压药的特点是降压作用温和对糖脂代谢具有良好的作用而且对心脏、肾脏保护作用更佳。因此除降压外主要作为心衰、心梗后、糖尿病、慢性肾脏疾病治疗的首选药物。在治疗心衰与心肌梗死中ACE I、ARB与B!受体阻滞剂能够纠正或改善心衰、心梗后神经激素异常，从根本上改善心衰与心梗患者的预防。ACEI与ARB作为糖尿病及糖尿病肾病的首选药物可以延缓糖尿病肾病的发生，降低蛋白尿改善肾功能，这些保护作用独立于降压效应以外。近年来发表的一些临床试验结果证明ACEI（BROGRESS）与ARB（L IFE）~卒中的一级、二级预防中也具有显著疗效。但这两种药均禁用双侧肾动脉狭窄、妊娠高血压及高血钾患者。

    5.a1受体阻滞剂

    5.1 a1受体阻滞剂的副作用
    使用a1受体阻滞剂后应注意直立性低血压的发生，尤其是在给药初期或给药剂量急速增大时。应根据患者不同体位监测血压变化，决定给药剂量。a1受体阻滞剂还有引起体液潴留的倾向。

    5.2 a1受体阻滞剂的应用
    可有效改善血清脂质、空腹血糖及胰岛素耐受性，对伴有糖尿病的高血压患者治疗有效。，受体也分布于膀胱底部三角区域及括约肌，具有收缩作用，伴有前列腺肥大的高血压患者在给予a1受体阻滞剂后不但可使血压下降，还可改善排尿障碍。长效a1受体阻滞剂可使血压日间波动趋向正常，使全天收缩期、舒张期血压降低，特别是可阻止中午之前急速的血压上升。大部分的2、3级高血压患者需要2种或多种抗高血压药物治疗，才能达到目标血压值。因此当足够剂量的单药治疗无效时，需要添加第二种不同类的抗高血压药物。当血压高于目标血压值20／l0mmHg时，须考虑开始给予以下方式的2个药物的联合治疗：分开处方联用的或固定剂量的复合制剂。虽然在多数情况下，一种以上的药物治疗有助于提高达到目标血压值的几率，但同样要警惕伴有糖尿病、自主神经功能障碍以及部分年龄较大的患者有可能会发生体位性低血压。例如：卡托普利和非洛地平单用，血压控制率为50％左右，增加单药剂量，降压疗效并不能成比例的增加，而药物的剂量依赖性副作用却随剂量增加而成比例地增加。

    如果选择另一类不同作用机制的降压药联合应用，一方面可以增强降压疗效，另一方面有时可能抵消一部分药物的副作用。例如ACEI单独使用时降压幅度不太大，同时有使血钾升高的副作用。如加用小剂量噻嗪类的利尿剂，可大大增强其降压疗效，同时噻嗪类的排钾作用正好抵消了的ACEI保钾作用。所以目前对单药不能控制血压达标的患者，主张小剂量降压药物联合应用，且降压效果比大剂量单药更好，血压控制率可由50％提高到7O％左右，而不良反应却明显减少。

    目前认为有效的联合用药组合有：利尿剂+B阻滞剂，利尿剂+ACEI或ARB，CCB（二氢吡啶类）+B阻滞剂，CCB+ACEI，d阻滞剂+B阻滞剂。避免联合应用的药物有：血管紧张素转化酶抑制剂+保钾类利尿剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂+B阻滞剂。但对于一些长期顽固性高血压，甚至需要3～4种降压药联合应用才能达到降压目标。考虑到可降低患者的治疗花费，也可考虑使用单药或复合制剂的仿制品，我国研制了多种复方制剂，如复方降压片、降压0号等，以当时常用的利血平、血压达静、双氢氯噻嗪为主要成分，因其有一定降压效果，服药方便且价格低廉而广泛使用。

    近年来多类新降压药问世，按上述组合的复方制剂涌现，不同类别、不同品种、不同剂量配比造成许多复方制剂如海捷亚，安博诺，复代文等。低剂量固定复方制剂（如百普乐等）既有不同作用机制药物对降压的协同作用，同时也使剂量依赖性不良反应最小化。固定剂量复方降压药有它的优点：如能更快、更有效地降压达标，简化治疗方案，提高服药依从性，而由科学研究所证实的较佳的药物种类与剂量配伍，提高降压疗效和减少不良反应，但固定剂量复方降压药的剂量调整缺乏灵活性，因此，固定剂量的复方降压药，需要合理的剂量配伍多层次设计。复方降压片因其降压有一定效果，且价格低廉，患者易于接受，在我国贫困地区和农村应用比较广泛。但有些药物的联合不但不增效，反而减效或增加副作用，如：①ccB+利尿剂，因为CCB一般在高钠环境中能发挥最大降压作用，而利尿剂使用后可使体内钠离子减少，而降低降压疗效；②ACEI和保钾利尿剂不宜联合，因两者均可使血钾升高。

    目前，人们已将抗高血压治疗从单纯降压转向心血管的全面保护，并更加关注各类药物间在降低心血管死亡及心血管事件发生上的差异，这无疑是一种进步。然而，当过分强调降压外的血管保护作用时，并没有获得循证医学的充分证据。因此，人们又开始怀疑甚至否认降压外的血管保护作用的存在。但近来一些大规模临床试验（如L IFE、CAMELOT、ASCOT）的结果，在血压控制相同的情况下，不同药物组间心血管相关事件发生的相对危险性存在显著性差异。因此，正确地铨释那些具有价值的循证医学的结果就不难得出：不同类别降压药除降压外，具有不同的其他作用。这种作用就是抗高血压药物存在降压外血管保护的药理学基础，因“个体化治疗”是抗高血压药物选择的基本原则。