血尿的临床诊断及鉴别诊断思路

    血尿指尿液中含有红细胞，轻者仅在显微镜下发现，重者尿呈红色。无症状镜下血尿，在以人群为基础的调查中约为2.5%～20%。血尿，中医称尿血，亦称“溲血”，“溺血”。指小便中混有血液或纯下鲜血，排尿时无疼痛的一种疾病。

    一般来说，90%的血尿由感染、结石和泌尿系统的恶性肿瘤引起。青少年的血尿以尿路感染、结石和膀胱肿瘤为常见；40～60岁的病人中，男性以膀胱肿瘤、肾或输尿管肿瘤多见，女性以尿路感染、结石、膀胱肿瘤常见；超过60岁的病人中，男性以前列腺肥大、前列腺癌、尿路感染多见，女性以膀胱肿瘤、尿路感染常见。

    一、血尿的常见原因

    血尿的原因大致可分类如下：
    1.泌尿系疾病：如泌尿器管的炎症、结石、肿瘤、憩室、息肉、畸形或血管异常、外伤等。
    2.尿路邻近器管疾病：如前列腺炎、急性阑尾炎、急性盆腔炎、直肠结肠癌等。
    3.全身性疾病：
    （1）感染：如感染性心内膜炎、败血症、流行性出血热、猩红热、钩端螺旋体病、丝虫病；
    （2）血液病：如血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病；
    （3）结缔组织病：如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎；
    （4）心血管病：如急进型高血压病、肾瘀血、肾动脉栓塞、肾梗塞。
    4.药物与化学因素：如磺胺类、抗凝剂、环磷酰胺、汞剂、甘露醇、斑蟊等的副作用或毒性作用。
    5.其他：如运动后血尿。

    二、血尿的临床诊断及鉴别诊断思路

    1.对肉眼血尿患者首先应鉴别是否为真性血尿。女性患者尿中带血，可能是患者处于月经期，或阴道出血，或痔疮出血等尿路以外的血液混入尿中所致，故对女性患者应该注意排除由此引起的“假性血尿”。服用或注射某些药物（如利福平、维生素B2等）或染料（如酚红）等可以使尿色变红，血红蛋白尿可以呈暗红色或酱油色，血卟啉病及铅中毒时也可以出现红色尿液，但在以上情况时均无红细胞出现，因此也为“假性血尿”。
    2.对真性血尿的患者首先应通过病史调查及实验室检查，确认患者是否为全身出血性疾病或邻近泌尿系统的器官损害所致的血尿。此类患者在临床上除了血尿外，往往可以同时发现其他临床症状：全身出血性疾病可以表现为皮肤及其他脏器的出血，血液检查常有异常的发现；阑尾炎、盆腔炎等均有特定部位的疼痛等炎症表现等。
    3.排除了其他系统疾病导致的血尿后，应在泌尿系统内对血尿的来源进行定位。对有肉眼血尿的患者可以采用尿三杯试验对血尿进行初步的定位，初段血尿常提示前尿道出血，全程血尿提示膀胱颈以上泌尿道的出血，终末血尿则提示膀胱基底部、后尿道、前列腺或精囊出血。
    临床上，全程肉眼血尿和镜下血尿常通过尿红细胞形态的分析将血尿分为肾小球性血（畸形或多形性红细胞）及非肾小球性血尿（正常或均一性红细胞）。顾名思义，肾小球性血尿通常来源肾小球内，一般多见于肾小球疾病，主要是由于肾小球基底膜的损伤引起的红细胞的漏出；非肾小球性血尿则来源于肾小球以下的泌尿系其他部位，一般多为肾盂、肾盏、输尿管、膀胱等处的炎症、结石、外伤、肿瘤、血管畸形等病变导致的局部血管出血。
    4.对血尿定位后，应进一步进行血尿病因的分析。在肾小球疾病中具有系膜增殖表现的疾病，如肾脏病理表现为毛细血管内增生性肾炎、新月体肾炎、系膜增殖性肾炎、IgA肾病、膜增殖性肾炎、局灶阶段性肾小球硬化等病变者，均可出现肾小球性血尿。此外有基底膜结构明显改变者，如薄基底膜肾病、遗传性肾炎等也可以出现明显的肾小球性血尿。除血尿外，多数肾小球疾病同时可以出现有蛋白尿，由于血尿、蛋白尿的严重程度与肾脏病变的程度没有良好的相关关系，因此对这类患者常需要进行肾穿刺活组织检查以确定肾脏病变的组织学类型，为治疗及预后的判断提供依据。对仅表现为单纯性血尿的患者，目前认为由于大多数患者的病变较轻微，因此可以不进行肾脏的病理检查，但要进行密切的临床随访。
    对非肾小球性血尿的患者，应仔细进行泌尿系统影像学检查，必要时可以进行膀胱镜的检查，以证实或排除泌尿系统的炎症、结石、肿瘤及血管病变等情况。

    三、血尿的定位诊断

    （一）肾小球与非肾小球血尿的判断
    1.管型尿：如能发现管型，特别是红细胞管型更是肾小球血尿的特征，但尿沉渣中红细胞管型数量不多，普通显微镜检查容易遗漏，如能用位相显微镜检查，则较易观察到管型。
    2.尿蛋白测定：血尿伴有明显的蛋白尿常是肾小球血尿。若肉眼血尿，而其尿蛋白＞1g/24h，或定性＞++，则提示肾小球疾病。但必须指出，有些肾小球疾病可无蛋白尿，而仅表现血尿。
    3.尿红细胞形态：用位相显微镜（PCM）观察尿沉渣，是确定肾小球性血尿的主要方法，肾性血尿畸形红细胞率＞80%。1982年，Fairley应用相差显微镜检查尿中红细胞形态，以鉴别血尿的来源，Fairley诊断标准如下：
    （1）尿红细胞：①5个／H.P为“+”；②6～20个／H.P为“++”；③21～50个／H.P为“+++”；④51以上／H.P为“++++”。
    （2）均一红细胞血尿：红细胞外形及大小正常。
    （3）变形红细胞血尿：红细胞大小不等，外形呈2种以上的多样变化。
    （4）混合形血尿：正常、变形红细胞均在“+”以上，以偏多的一种为诊断依据。
    （5）判断结果：变形红细胞血尿，或以其为主的混合形血尿，诊断为肾小球性血尿。均一红细胞或以均一红细胞为主的混合形血尿为非肾小球性血尿。
    4.尿红细胞平均容积和分布曲线分析：采用自动血细胞计算仪测定新鲜尿标本红细胞平均容积和分布曲线，如平均容积≤72fl，且分布曲线呈小细胞分布，则说明血尿多源于肾小球。

    （二）上尿路与下尿路出血

    1.上尿路出血：多呈暗棕色尿，无膀胱刺激征，有时可见蠕虫样血块；有时伴肾绞痛；有血块者通常不是肾小球疾患，而是输尿管、肾盂出血或肾肿瘤出血。
    2.下尿路出血：尿三杯试验对诊断下尿路出血特别有帮助。嘱病人排尿于3个玻璃杯中，不要间断，第1杯10～15ml，第3杯10～30ml，其余排入第2杯中，作肉眼观察及显微镜检查。如第1杯细胞增多（初段血尿）则为前尿道出血；第3杯红细胞增多（终末血尿），则多为膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血；3杯均有不同程度的出血（全程血尿），则为膀胱颈以上的出血。

    四、血尿的根底疾病诊断

    （一）肾小球疾病：已确定为肾小球性血尿者，再进一步作相关的筛选性检查，分清其为原发或继发，例如检查血清抗核抗体，抗双链DNA抗体和补体等，以排除狼疮性肾炎等，从而最后明确其根底疾病。肾活检可提供组织学的诊断，对40岁以下血尿病人的诊断尤有价值。随着肾组织形态学检查技术的完善与精确，已使更多的所谓原因未明的血尿得以明确为肾小球疾病。

    （二）非肾小球疾病：若为非肾小球性血尿，最常见的病因是肾结石（26%）和泌尿系感染性疾病（24%），仅2.2%～12.5%镜下血尿者最终发现有泌尿系统恶性肿瘤。应根据临床上可疑的表现，进行针对性的检查，例如有下尿路症群者作尿细菌学检查等。对于没有特殊症状的非肾性血尿，检查步骤如下。
    1.腹部平片：90%的肾结石不透X光，对诊断有较大帮助，还可了解肾的形态、大小和位置。应该在IVP前摄全尿路平片。
    2.静脉肾盂造影（IVP）：任何血尿病人不能确诊为肾小球血尿时均应考虑作IVP。
    3.肾脏超声检查：就诊断肾肿块和肾囊肿的准确性来说，它比IVP更好。超声诊断发现肿块的最小限度为2.5cm。对于多囊肾，B超较之肾脏体层照片和CT扫描，其诊断准确率更高。囊肿直径在1cm时已可发现。技术熟练者，可能检出X线未能发现的结石。
    4.CT扫描：在那些IVP和B超检查正常者中，需考虑作此项检查，对小于2cm的肿块，CT也能检出。可测出肾动脉瘤及肾静脉血检形成。
    5.膀胱镜检查：如IVP不能明确诊断，病人年龄＞40岁而持续性血尿，则应尽快进行膀胱镜检查。膀胱镜检查特别有助于明确下尿路出血的原因及诊断单侧肾和输尿管血尿，而后者只有在血尿尚未停止时检出率才高。
    6.尿细胞学检查：在怀疑为膀胱、尿道或肾盂肿瘤时，应作此检查，特别是老年血尿病人。

    五、原因不明血尿的诊断

    原因不明的血尿是多种疾患引起的一个病征，其病理解剖原因可为：
    （1）肾的轻微的局灶性感染；
    （2）微细的结石；
    （3）细小的肾肿瘤；
    （4）肾小球疾患；
    （5）肾血管系统的病变；
    （6）早期的多囊肾；
    （7）遗传性出血性毛细血管扩张症；
    （8）泌尿系统以外的原因引起的血尿；
    （9）过敏性肾出血；
    （10）肾毒性药物的使用如磺胺及庆大霉素等；
    （11）心脏病继发肾脏的动脉栓塞。
    虽然近年来对血尿的诊断技术有很大提高，许多过去列为不明原因的血尿已获得确诊，但仍有约5%的血尿患者，经各种诊断技术检查后仍不能查出其原因。对这些血尿病人宜定期追踪复查。不明原因血尿的青少年，应每月作1次尿液检查，如镜下血尿持续存在，或尿蛋白≥500mg/24h，则很可能是肾小球疾病。而50岁以上者，要密切注意肿瘤的可能性，应每半年作尿常规和尿细胞学检查，每年行IVP1～2次，必要时作膀胱镜检查。如果血尿持续存在，追踪观察应在3年以上。有些患者血尿可自行消失，在血尿消失后，仍宜追踪观察1年。

    六、临床思维方法

    临床上，大约98％以上的血尿是由泌尿系统本身病变所引起的，如泌尿系结石、感染（细菌感染或结核感染）、肿瘤、损伤、血管异常或变异、泌尿系息肉、憩室、异物、肾下垂、游走肾、肾梗塞、肾皮质坏死、肾乳头坏死、肾动脉硬化、肾静脉血栓形成、溶血性尿毒症综合征、各种原发性或继发性肾炎、遗传性肾炎及药物、毒物、放射线等引起的肾损害等。泌尿系统本身疾病所导致的血尿，临床表现极不一致，因此应进行认真的鉴别诊断。

    七、注意事项

    （1）红色的尿液不一定是血尿，尿液检查中如果没有红细胞或潜血试验为阴性者就不是血尿。
    （2）尿中没有红细胞并不能完全排除血尿。尿渗透压过低或尿液的酸性过度均可以使尿的红细胞发生溶解，但是尿液潜血试验必为阳性结果。
    （3）尿液红细胞形态检查的结果是相对的，而不是绝对的。许多因素均可以影响检查结果，如肾小球性血尿为明显的肉眼血尿或患者在服用利尿剂时，红细胞可表现为正常或均一的形态；而非肾小球性血尿在尿液渗透压降低时也可以出现畸形或多形性的红细胞。
    （4）血尿标本中有明显的蛋白尿，尤其是以白蛋白为主的肾小球性蛋白尿提示尿中红细胞也来源于肾小球。新鲜尿标本即使发生溶血，尿蛋白量也不会很大，因而肉眼血尿的蛋白量大于l.0g／24h或镜下血尿的蛋白量大于500mg／24h提示肾小球性血尿。
    （5）非肾小球性血尿标本中一般不会出现病理管型，一旦出现，尤其是出现红细胞管型则高度提示血尿来源于肾小球。
    （6）对微小病变肾病、膜性肾病患者如发现有血尿或肉眼血尿，首先应警惕是否有肾静脉血栓等并发症的出现，其次应排除其是否同时存在有泌尿系统的炎症、结石、肿瘤或血管畸形所引起的血尿。